---  TIJD VOOR BEWEGING!  ---                  Aan de slag met alle generaties en culturen
Balint studiedag 2023  donderdag 16 november 2023 13.30-20.30 uur in Driebergen
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Aanhef *
Voornaam *
Zoals vermeld wordt op de badge.
Voorletters en titel(s) *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
(Waarop bereikbaar voor snelle mededelingen)
BIG-nummer
Voor accreditatie van huisartsen en andere specialisten
U meldt zich aan als  *
Wat zijn de Balintgroep(en) waaraan u deelneemt of die u begeleidt?
Komt u met een introducé?  *
De voor- en achternaam van de persoon die u introduceert.
Wordt u geïntroduceerd? *
Indien u geïntroduceerd wordt hier de naam noteren
Wat is uw discipline? *
Indien meerdere disciplines voor u gelden, 'Anders' kiezen en deze noemen.
Keuze workshop ronde 1 *
Keuze workshop ronde 2 *
Opmerkingen *
Hier graag noteren of er iets is waar we rekening mee moeten houden, zoals dieet. 
Of ook andere opmerkingen/vragen.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms