矯正問診票
この度はご予約、ご来院いただきあリがとうございます。
問診票の入力にご協力ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
ハイフンを入れてご入力ください。例）987-6543
住所 *
電話番号 *
ハイフンを入れて携帯電話の番号をご入力ください。
※携帯電話の番号がない場合はハイフンを入れてご自宅の電話番号をご入力ください。
学生の方は所属をお選びください
Clear selection
学生の方は学年を数字でお書きください
例：小学校6年生の方→6
当院を知ったきっかけはなんですか？ *
ご紹介の場合ご紹介者のお名前をご記入下さい
その他を選ばれた方は詳細をお書きください
ご自身の一番気になるところはどこですか？ *
それは、いつ頃から気にされていましたか？ *
矯正をしたいと思われたきっかけは何ですか？ *
過去に矯正をしたことはありますか？ *
（あるをお選びの方）その際、抜歯はされましたか？
Clear selection
（あるをお選びの方）どのくらいの期間でしたか？
（あるをお選びの方）ワイヤー矯正でしたか、マウスピース矯正でしたか？
Clear selection
矯正相談に行かれたことはありますか？ *
（あるをお選びの方）ワイヤー矯正の相談には何件行かれましたか？
（あるをお選びの方）マウスピース矯正の相談には何件行かれましたか？
決算方法をお選びください
 *
お薬や食べ物などのアレルギー、特異体質はありますか？ *
あるを選ばれた方は詳細をお書きください
持病はありますか？ *
Required
その他を選ばれた方は詳細をお書きください
現在お薬は飲んでいますか？ *
はいを選ばれた方は具体的にお書きください
＊当日、お薬手帳をご持参ください
喫煙はされますか？ *
妊娠中もしくは授乳中ですか？
Clear selection
麻酔や歯を抜いた時に異常が起きたことはありますか？ *
Required
その他を選ばれた方は詳細をお書きください
かかりつけ歯科医院への紹介は必要ですか？ *
（はいをお選びの方）紹介先の歯科医院の名称をご記入ください
（はいをお選びの方）紹介先の歯科医院の電話番号をご記入ください
ハイフンを入れてご入力ください。
その他ご要望があればご記入ください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ソレイユ. Report Abuse
Google Forms