Inscription Collège Clinique Lille / Année 2024 / Le transfert
Ce formulaire est destiné à votre inscription au Collège Clinique de Lille pour l'année 2024. En vous inscrivant au Collège Clinique de Lille, vous acceptez de recevoir les informations du Champ Freudien diffusées à Lille (CCL et ACF en CAPA).
Email *
Nom *
Prénom *
Confirmation de votre adresse e-mail *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Profession *
Lieu(x) de travail *
Adresse personnelle / N° Rue *
Code postal *
Localité *
Pays *
Téléphone *
Préciser l'indicatif international : 0033 pour la France ou 0032 pour la Belgique
Avez-vous déjà été inscrit dans une section clinique ? *
Si oui,  précisez la section clinique et l'année
Tarification des différentes modalités d'inscription *
Paiement sur le site www.psychanalyselille.org
Cette formation est organisée par l'Association pour la Formation permanente UFORCA-Lille (Union pour la FORmation en Clinique Analytique)
Secrétariat Collège Clinique de Lille, 35 rue Jeanne d'Arc, 59000 LILLE
virginie.leblanc@gmail.com
Tel : 00 33 6 81 40 00 69
www.psychanalyselille.org
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy