แจ้งปัญหาลงทะเบียน "หมอพร้อม LINE OA" ไม่สำเร็จ เนื่องจากระบบแจ้งว่า "เกิดข้อผิดพลาด" (ไม่รวมแอปหมอพร้อม)
หลังจากแจ้งปัญหาในแบบฟอร์มนี้แล้ว ท่านสามารถทดสอบลงทะเบียนใช้งานไลน์ได้ภายใน 3 วันทำการ

สำหรับการจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลนี้ จะจัดเก็บเพื่อดำเนินการแก้ไขปัญหาการลงทะเบียนใช้งาน LINE Official Account หมอพร้อม เท่านั้น เมื่อเจ้าหน้าที่ดำเนินการเสร็จแล้วจะลบข้อมูลที่ท่านให้ไว้ในแบบฟอร์มนี้ออกจากระบบทั้งหมด

*เฉพาะ หมอพร้อม LINE OA เท่านั้น สำหรับการลงทะเบียนแอปหมอพร้อมไม่ได้ เนื่องจากข้อมูลไม่ถูกต้อง กรุณาแจ้งที่ https://forms.gle/xDiFZHQ1hydMzzvF8
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก *
กรอกข้อมูลของผู้ที่ต้องการลงทะเบียนใช้งาน หมอพร้อม LINE OA (ต่างชาติให้ใช้เลข 13 หลักที่โรงพยาบาล/หน่วยฉีดวัคซีนออกให้ตอนที่ท่านฉีดวัคซีน/ตรวจหาเชื้อโควิด)
ชื่อ (First name) และชื่อกลาง (ถ้ามี) (and middle name (if any)) *
กรอกข้อมูลของผู้ที่ต้องการลงทะเบียนใช้งาน หมอพร้อม LINE OA
นามสกุล (Last name)
 *
กรอกข้อมูลของผู้ที่ต้องการลงทะเบียนใช้งาน หมอพร้อม LINE OA
วันเดือนปีเกิด (Date of birth)
 *
กรอกข้อมูลของผู้ที่ต้องการลงทะเบียนใช้งาน หมอพร้อม LINE OA
MM
/
DD
/
YYYY
หมายเลขโทรศัพท์ที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ
หมายเหตุ: เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับ กรณีที่ต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติมเท่านั้น
E-mail ที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ
หมายเลขพาสปอร์ต/หนังสือเดินทาง (สำหรับต่างชาติเท่านั้น)
กรอกข้อมูลของผู้ที่ต้องการลงทะเบียนใช้งาน หมอพร้อม LINE OA
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms