JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
GATHERING Youth 2022 夏 自己分析セミナー申し込みフォーム
GATHERING Youth 2022 夏 自己分析セミナー参加応募フォームです。たくさんの方々のご参加お待ちしております!※先着順
【プログラム詳細】
下記URLよりご確認ください
https://note.com/gathering/n/nfd5dc71925e0
このプログラムは「東京海上日動キャリアサービス 働く力応援基金」の助成により運営をしております。
【お問い合わせ】
gathering@collable.org
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレス(再記入)
*
メール送信エラーを防ぐため、上記と同じアドレスの入力をお願いします。携帯電話キャリアのアドレスはお送りできない場合があります。PCで見ることができるアドレス(GmailやYahoo!メールなど)のご記入をお願いいたします。
Your answer
名前
*
Your answer
名前(ふりがな)
*
Your answer
性別
*
男性
女性
回答しない
Other:
所属(大学名・学部・学科)
*
Your answer
学年
*
1年
2年
3年
4年
5年生以上
大学院修士課程1年
大学院修士課程2年
博士課程
Other:
障害者手帳はお持ちですか?
*
はい
いいえ(診断書のみの方もこちら)
この情報をどこで知りましたか?
*
Collable(GATHERING)からの直接の案内(メールマガジン・公式LINE)
大学からの案内
友人・知人の紹介
親からの紹介
Twitter
Instagram
Facebook
Other:
Required
障害者手帳の種類(複数回答可)
*
複数お持ちの方は複数ご選択ください。
身体障害者手帳
精神保健福祉手帳
療育手帳/愛の手帳
取得していない / 診断書のみ取得
Required
障害種別について
*
あなたの障害についてお知らせください。当てはまるものをすべて選択してください。
上肢
下肢
視覚(全盲)
視覚(弱視)
聴覚
言語
内部障害
身体障害その他
うつ
躁鬱(双極性)
統合失調症
てんかん
精神障害その他
高機能自閉症・アスペルガー症候群
注意欠陥/多動性障害(ADHD)
学習障害(LD)
その他発達障害
知的障害
Other:
Required
情報保障:UDトークについて
*
リアルタイムで日本語字幕を表示するシステムUDトークを使用します。必要な方は事前にお知らせください。
必要です
不要です
情報保障、その他
追加で必要な配慮事項がありましたらお知らせください。
Your answer
ご質問・ご不明点ございましたら、記入ください。(上記のメールアドレスに回答をお送りいたします)
Your answer
確認事項
・活動報告および今後のプログラム改善のため、Zoomでの参加の様子を写真や動画で記録する場合があります。活動報告の際は、顔写真にモザイクをかける等個人が特定されないよう十分配慮いたします。目的外利用はいたしません。
・ご連絡先等個人情報はGATHERING(NPO法人Collable)での活動評価や、みなさまに今後情報をお送りするために活用させていただきます。目的外利用はいたしません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of NPO法人Collable.
Report Abuse
Forms