JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kwestionariusz ankiety
Studenci Koła Naukowego Kliniki Rehabilitacji Psychiatrycznej Katedry Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach uprzejmie proszą o wypełnienie ankiety dotyczącej uzależnienia od kawy.Ankieta jest anonimowa i dobrowolna. Wszelkie zdobyte informacje posłużą jedynie do badań naukowych.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Płeć:
*
Kobieta
Mężczyzna
Wiek (lata):
*
Your answer
Stan cywilny:
*
Panna/ kawaler
W małżeństwie
Po rozwodzie
Samotny
W konkubinacie
Związek nieformalny
Miejsce zamieszkania:
*
Wieś
Miasto
Sytuacja rodzinna:
*
Mieszkam sam
Mieszkam z rodziną
Opieka instytucjonalna (ZOL,DPS)
Wykształcenie:
*
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Zawodowe
Średnie
Wyższe
Aktywność zawodowa/ źródło utrzymania:
*
Praca zawodowa
Bezrobotny
Renta
Praca w warunkach chronionych
Emeryt
Na utrzymaniu rodziny
Other:
Rodzaj pracy:
*
Praca fizyczna
Praca umysłowa
Praca w domu
Praca na roli
Własna firma
Korporacja
Uczę się/ Studiuję
Nie pracuję
Zawód:
Your answer
Ile godzin pracuje Pan/ Pani zawodowo? ( w ciągu jednego dnia)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Other:
Clear selection
Czy jest Pan/ Pani uzależniony/(a) od (w odpowiedziach można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
*
Leków uspokajających
Narkotyków
Alkoholu
Nikotyna
Inne (np. praca, ćwiczenia fizyczne, hazard, seks, Internet, smartfon, gry komputerowe, zakupy)
Nie jestem uzależniony/uzależniona
Required
Kiedy Pan/Pani zaczął/zaczęła regularnie pić kawę?
Przed 18 rokiem życia
Po 18 roku życia
Nie spożywam kawy
Clear selection
W jakim celu spożywa Pan/Pani kawę (w odpowiedziach można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)?
*
Z przyzwyczajenia
Żeby zmniejszyć uczucie senności
W celu rannego pobudzenia
Żeby zwiększyć koncentrację
W celu pobudzenia energetycznego
Żeby zmniejszyć poziom lęku/niepokoju
Dla poprawy nastroju
Dla przyjemności
Nie spożywam kawy
Required
Czy pije Pan/Pani kawę zawierającą kofeinę ?
Tak
Nie
Nie wiem
Clear selection
Jaki rodzaj kawy Pan/ Pani pije ?
Arabika
Robusta
Mieszankę obu rodzajów
Nie wiem/bez znaczenia
Clear selection
Ile średnio pije Pan/ Pani kaw dziennie (zakładając, że jedna porcja to ok. 240 ml (kubek) kawy)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Other:
Clear selection
O której wypija Pan/ Pani pierwszy kubek kawy (cyfry oznaczają godziny)?
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Clear selection
O której pije Pan/ Pani ostatni kubek kawy (cyfry oznaczają godziny)?
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Clear selection
Jak długo (w latach) pije Pan/Pani kawę w tych ilościach?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Other:
Clear selection
Proszę zaznaczyć objawy, które pojawiają się u Pana/Pani krótko po wypiciu kawy ? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
Niepokój
Zdenerwowanie
Podniecenie
Bezsenność
Zaczerwieniona skóra twarzy
Zwiększone wydalanie moczu
Zakłócenie czynności przewodu pokarmowego
Skurcze mięśni
Chaotyczny tok myślenia i wypowiedzi
Tachykardia lub zaburzenia rytmu serca
Zwiększenie wydolności fizycznej
Pobudzenie psychoruchowe
Nie występują u mnie powyższe objawy
Czy te objawy powodują u Pana/Pani cierpienie lub znacząco utrudniają funkcjonowanie?
Tak
Nie
Clear selection
Czy te objawy są spowodowane inną chorobą na którą Pan/Pani cierpi ?
Tak
Nie
Clear selection
Czy rano przed wypiciem pierwszego kubka kawy odczuwa Pan/Pani wymienione objawy? (w odpowiedziach można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
Ból głowy
Wyraźne zmęczenie lub senność
Dysforia, obniżenie lub drażliwość nastroju
Trudności z koncentrację
Nudności
Wymioty
Ból lub sztywnienie mięśni
Nie odczuwam powyższych objawów
Czy te objawy powodują u Pana/Pani cierpienie lub znacząco utrudniają funkcjonowanie ?
Tak
Nie
Clear selection
Czy kiedy nie pije Pan/Pani kawy przez 1 dobę (24 h), lub znacznie ogranicza jej ilość, odczuwa Pan/Pani wymienione objawy? (w odpowiedziach można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Ból głowy
Wyraźne zmęczenie lub senność
Dysforia, obniżenie lub drażliwość nastroju
Trudności z koncentracją
Nudności
Wymioty
Ból lub sztywnienie mięśni
Nie występują u mnie powyższe objawy
Czy te objawy powodują u Pana/ Pani cierpienia lub znacząco utrudniają funkcjonowanie ?
Tak
Nie
Clear selection
Czy te objawy są spowodowane chorobą na którą Pan/ Pani cierpi ?
Tak
Nie
Clear selection
Czy próbował Pan/ próbowała Pani przestać pić kawę i skończyło się to niepowodzeniem ?
Tak
Nie
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
