やまかみクリニック　食事記録
できれば最低でも３日間ご記入ください。最大で１週間分ご記入ください
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氏名（漢字）
氏名（ふりがな）
日付（１日目）を入力してください
朝食の時間をご記入ください。
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（２日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（３日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（４日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（５日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
Time
:
食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
Time
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（６日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
日付（７日目）を入力してください
朝食の時間を記入してください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.味噌汁１杯（豆腐、わかめ、ねぎ）　ごはん（精白米、雑穀米など）150g、卵焼き（卵１個）
昼食の時間をご記入ください。
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.幕の内弁当（ごはん、鮭、卵焼き、漬物、ほうれん草和え、コロッケ、里芋の煮物）
夕食の時間をご記入ください
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食べた内容を可能な範囲で詳しくご記入ください※食べなかった場合は「なし」とご記入ください
例.サラダ（キャベツ、トマト、レタス、きゅうり、ゆで卵）、カレーライス（ごはん150g、にんじん、たまねぎ、じゃがいも）
間食で食べたものを時間も含めてご記入ください
例.10時　チーズ２つ　15時　トースト（６枚切り１枚、バター）　　20時　いちごのショートケーキ
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