Formularz zgłoszeniowy
Korzystając z formularza wyrażasz chęć udzielenia bezpłatnej pomocy medycznej obywatelom Ukrainy przebywającym na terytorium RP w ramach swojej praktyki. Przesyłając niniejszy formularz wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz na udostępnienie informacji o możliwości skorzystania z bezpłatnej pomocy medycznej na stronie healthforukraine.pl
Email *
Imię i nazwisko *
Województwo *
Miasto *
Kod pocztowy *
Wykonywany zawód *
Specjalizacja lekarska
Sposób udzielania świadczeń *
Required
Adres udzielania świadczeń *
Godziny udzielania świadczeń *
Dane kontaktowe dla pacjentów *
Posługuję się językiem *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy