דיווח תגובה אלרגית למזון במוסד החינוכי
טופס זה מיועד למפות תגובות אלרגיות לצורך מידע והבנה כיצד מטופלות תגובות אלרגיות במוסד החינוכי. המידע בטופס זה הינו חסוי, ולא יועבר לגורם שלישי וישמש לצורך יצירת קשר לבירור פרטים נוספים במקרה הצורך בלבד. אנו מודים לכם על שיתוף הפעולה.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם מלא *
טלפון *
עיר מגורים *
אלרגיה ל *
Required
במידה וסימנת אגוזים בתשובה הקודמת, אנא פרט/י אלו אגוזים
גיל הסובל/ת מאלרגיה למזון *
תאריך התגובה *
MM
/
DD
/
YYYY
שעת התגובה *
Time
:
סיבת התגובה *
Required
מיקום שבו התרחשה התגובה *
שם המוסד והישוב *
האם בוצעה הדרכה במוסד החינוכי? *
במידה ובוצעה הדרכה, על ידי מי בוצעה ההדרכה? *
Required
מתי בוצעה ההדרכה *
האם הוזרק אפיפן ? *
במידה והוזרק אפיפן, על ידי מי הוזרק?
במידה ולא הוזרק, מדוע לא?
סימפטומים בתגובה *
Required
פינוי על ידי *
 במידה וענית כן על השאלה הקודמת האם קיבלת עותק של הדו"ח *
שעת פינוי
Time
:
הערות נוספות ומידע נוסף
תודה על שיתוף הפעולה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy