נשימה מדברית - שאלון הרשמה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

אנו שמחים שאתם מעוניינים להצטרף אלינו למסע העומק ולעבור איתנו חוויה מעצימה ומעמיקה.

מטרת השאלון לעזור לנו להכיר את הקבוצה ואת הדקויות של הצרכים אצל כל אחד ואחת מכם מראש, וכך להיות מוכנים כמיטב יכולתנו ליצירת מסע עוצמתי ובטוח עבור כולנו.

אולי תוכלו לשים לב שהתהליך מתחיל בעצם כבר ברגע ההרשמה; תחושות, תקוות, התרגשות וחששות עשויים להתחיל לצוץ מרגע ההרשמה וכמובן במיוחד ככל שהסופ״ש יתקרב. אנא הקדישו זמן למילוי הטופס הזה , הרהרו בשאלות ותנו תשובות מלאות - הטופס הזה יעזור לכם לדייק את הסיבות והכוונות שלכם עבור המסע הזה.

* השאלות מנוסחות בלשון זכר מטעמי נוחות, אך פונות לכלל המגדרים.

* נא לענות תשובות מלאות ומתומצתות, אין צורך לספר את כל קורות חייכם - רק את הדברים הרלוונטיים לשאלות - ובמידה ונצטרך מידע נוסף, נפנה אליכם ישירות.

* רק המנחים של הריטריט יקראו את הכתוב בטופס הזה.

* מילוי טופס ההרשמה אינו מבטיח את השתתפותכם, יש לקבל אישור מהמארגנים, כדי להמשיך להעברת המקדמה ושריון מקומכם סופית.

* אנו שומרים לעצמינו את הזכות המלאה לדחות / לבטל את ההשתתפות של כל אחד או אחת שאנו מרגישים שהסופ״ש הזה אינו מתאים להם, מכל סיבה שהיא.

שימו לב: הריטריט מכיל הפעלות פיסיות ורגשיות.

התהליך שכל אחד עובר הינו תהליך אינדיבידואלי המתרחש בתוך מרחב מרובה משתתפים. רמה מסויימת של יכולת לאחריות אישית נחוצה כדי להתנהל באופן נכון במרחב.

אנשים הסובלים מטראומה עמוקה וידועה, מצבים מנטליים לא יציבים או מצב בריאותי שעלולה להיות בו סכנה מתבקשים לפנות מראש לרופאים ולאנשי מקצוע ולהתייעץ האם נכון להם להגיע, כמו כן רצוי לעדכן אותנו במידה וקיבלתם אישור כזה ובחרתם להשתתף בסופ״ש.

כתובת אימייל *

מס טלפון *

שם מלא *

גיל *

מין / מגדר *

רקע מקצועי - במה אתם עוסקים/עובדים?
כמה זמן אתם עוסקים בזה? *

מהו מצבך המשפחתי? האם יש לכם בני זוג? ילדים? אנא ציינו את שמותיהם וגילם.
*

לינק מלא לפרופיל הפייסבוק שלך *

צבע אהוב *

מהן הציפיות והכוונות שלך לריטריט? *

מה מרגיש תקוע בחיים? מה היית רוצה לשפר? *

מהם תחומי העניין שלכם? מה אתם אוהבים לעשות? *

מה אתם אוהבים / לא אוהבים בעצמכם?
*

האם השתתפתם בעבר בסשן ריברת׳ינג?
*

במהלך הסדנאות אנחנו הולכים להתעסק עם רגשות, ביניהם גם כאב. האם אתם מוכנים לאפשר לעצמכם את המפגש הזה? *

כן

לא

האם הבריאות שלך טובה? והאם יש מגבלות כלשהן?
*

האם אתם משתמשים בתרופות מרשם? אם כן איזה? באיזו תדירות? *

האם אתם נמצאים במסגרת טיפולית או הייתם בעבר במסגרת כזאת?
*

האם אתם מנגנים בכלי נגינה? שרים?

האם אתם משתתפים בריטריט יחד עם בן/בת זוג, חברים קרובים או בני משפחה? אם כן - רשמו את שמם המלא כאן
*

צרכים תזונתיים: אם אתם עוקבים אחרי תזונה מסויימת / אם יש לכם צרכים מיוחדים, אלגריות, רגישויות וכו׳.

שם וטלפון של איש קשר למקרה חירום *

איך שמעת על הריטריט? *

משהו נוסף שחשוב שנדע?

אני מסכים.ה כי בעצם ההרשמה לריטריט הזה אני לוקח אחריות מלאה על עצמי. הנני מבינ/ה כי דיווח מדויק בטופס זה חיונית כדי להבטיח שהחוויה תהיה בטוחה ומועילה.

כמו כן, אי מתן מידע מדויק עשוי לפגוע בתהליך ובחוויה.

הינני מצהיר שאני מסוגל להשתתף בריטריט שכזה ושאין לי כל בעיה רפואית שעשויה להיות מושפעת מהפעילויות. פעילויות כגון ריקוד, תנועה, נשימה מוגברת, שהייה בים, בשמש וכו'... אני מסכים להיות קשוב לעצמי ולדייק את השתתפותי כך שלא אעבור את גבולותי או מגבלותיי הרפואיים, פיסיים או נפשיים ולוקח אחריות על מצבי.*

אני מצהיר/ה בזאת שאינני בהריון, לא ידוע לי על מצב רפואי, פיסי ופסיכולוגי שעלול לגרום לי לסיכון או פגיעה. לא ידוע לי

על כל מצב שעלול לפגוע בתהליך. אין לי כל הגבלה הנקשרת בבעיות לבביות, היסטוריה של התקפי לב, אי ספיקת לב,

חום גבוה קבוע, מפרצת, טרשת עורקים, סוכר, אפילפסיה, התקפים פסיכוטיים או תופעות דומות.

אני מבינ/ה שהריטריט אינו מהווה תחליף לטיפול פסיכולוגי או רפואי ואינו מתאים לטיפול בבעיות רגשיות חמורות, הפרעות נפשיות ומשברים רוחניים.

אני לוקח/ת אחריות מלאה על דיוק הפרטים שנתתי בשאלון.

מסכים

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms