第10回岡山大学JMECC 指導申込【締切:10月20日】
日時:2019年12月7日(土)【8:00集合、8:50開始、18:00終了予定】
会場:岡山大学病院 MUSCAT CUBE1階(岡山大学 鹿田キャンパス内)
託児:無料、要事前申込
※受講希望多数の場合は、施設、地域等のバランスを検討し、選考させていただきます。
 参加の可否については、ご登録のメールアドレスに10月15日までにお知らせいたします。
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姓(漢字) 必須 *
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姓(フリガナ) 必須 *
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性別 必須 *
本会会員種別  必須 *
生年月日(西暦) 必須 *
所属施設名  (例:東西大学)  必須 *
所属科名 (例:循環器内科)
所属施設所在地 都道府県名  必須 *
職責 (例:内科医長)
職種 (医師、 看護師、救急救命士など) 必須 *
メールアドレス (必須) *
ICLSインストラクター 番号 (ある方は必須)
ICLSインストラクター種別 (WS ディレクター/ ディレクター/インストラクター) (ある方は必須)
JMECCインストラクター番号 (ある方は必須)
JMECC 種別 (例: ディレクター/ インストラクター) (ある方は必須)
講習会での希望役割 (インストラクタ-、アシスタント) *
託児について
当日の託児(無料)が必要な場合は、下記にご記入ください。

【当日持ち物】
・お子さまの食べ物、飲み物、おやつ
・着替え
・替えのおむつ、おしりふき
・その他、必要な物品

【託児室備品】
・お子さま用布団(2組)
・冷凍冷蔵庫
・電子レンジ
・電気ポット
・加湿器
・おもちゃ、絵本


小学校高学年、中学生の方を対象に、自習室の準備も可能です。
下記にご記入ください。
(1人目)お子さまの名前・年齢・性別
(2人目)お子さまの名前・年齢・性別
(3人目)お子さまの名前・年齢・性別
通信欄
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