【中学3年生 】2023年 高校受験プログラム
2023年度3月スタートの高校受験プログラム アセスメントテストのお申込みフォームです。
お申込み後、アセスメントテストついてご案内をお送りいたします。

対象学年
High school Juken：新中学３年生（2008年4月〜2009年3月生まれ）
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以下のプログラムをご希望の方は、下記のフォームからお申し込みください。

- 英語保持向上プログラム（年中〜高3）https://forms.gle/DUZsBusS1H4TG99LA
- 通信プログラム（Distance Learning）https://forms.gle/gHkuBSPXaagS2jYY7

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保護者情報
保護者①氏名 *
フリガナ *
続柄 *
メールアドレス（携帯電話のメールアドレスは不可） *
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。
電話番号（例：090-1234-5678） *
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
郵便番号（例：1121234） *
半角数字ハイフンなしでご入力ください。
住所（都道府県・市町村・番地） *
最寄りの駅
保護者②氏名
フリガナ
続柄
メールアドレス（携帯電話のメールアドレスは不可）
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。
電話番号（例：090-1234-5678）
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
生徒情報
お子様の氏名（例：帰国 太郎） *
フリガナ（例：キコク タロウ） *
ローマ字（例：Taro Kikoku） *
生年月日（例：20100825）半角数字 *
性別 *
学年（2023年4月時点での日本の学校での学年）
日本の学校（例：大田区南小学校、ABCインターナショナルスクール等）
英語の資格・取得年月
過去18ヶ月以内に取得されたもの（例：英検準1級、2021年10月）
お子様は帰国子女ですか？ *
帰国子女ではないお子様は、現在の英語学習の環境について具体的にご記入ください。
帰国子女のお子様は、海外在住経歴について ①〜④にお答えください。
① 居住国
② 滞在年数（例：2年、4年6ヶ月）
③ 海外で通っていた学校・最終学年（例：現地校、Grade 5）
④ 帰国年月日
MM
/
DD
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YYYY
入塾をご希望の校舎
アンケート
初めてのお問い合わせでしょうか？
 *
以前に体験レッスン・入塾アセスメントテストを受けたことがありますか？
 *
＜Distance Learning Programをご受講の方＞
Distance Learning Program 通信コースを受講している・したことがある方は、ご受講期間をご明記ください。（例：2018年12月〜2020年2月 DL利用）
＜KAに通ったことがある方＞
在籍していた校舎・在籍期間・コースをご明記ください。
＜ご兄弟がご在籍の方＞
ご兄弟の氏名、在籍校舎をご明記ください。（例：帰国 太郎、都立大学校）
＜当校を知ったきっかけ＞
Clear selection
＜ご紹介者について＞
ご入塾の際、KAに在籍中の方のご紹介でご入塾された場合に限り、入会費用に割引が適用されます。
ご紹介者の生徒名・在籍校舎をご明記ください。
＜質問や要望等＞
志望校や受験科目（英語のみ、国算英、４教科等）等ございましたらご記入ください。
入力項目は以上となります。
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