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ＦＵＫＵ助 資料請求
このたびは、「ＦＵＫＵ助」にご興味をお持ちいただき、まことにありがとうございます。
ＦＵＫＵ助の資料を郵送させていただきますので、以下の必要事項をご記入ください。
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都道府県からご記入ください。マンション等にお住いの場合は、建物名・お部屋番号もご記入ください。
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ご所属の会社宛に資料をお送りする場合にご記入ください。
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受取人様氏名
送付先の受取人様が、ご請求者様と異なる場合のみご記入ください。
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ＦＵＫＵ助の用途
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ご自身で利用したい
子どもに利用させたい
親・親族に紹介したい
自らの患者さんや利用者さんへ紹介したい（医療・介護事業者として）
自らの施設・病院などで利用したい（医療・介護事業者として）
取引先へ紹介したい
Other:
Required
ＦＵＫＵ助の設置を予定している地域（都道府県名）
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その他ご連絡事項
当社への連絡したい事項がございましたら、ご自由にご記入ください。
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ＦＵＫＵ助を知ったきっかけを教えてください（複数選択可）
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知人の紹介（SNSを含む）
薬局からの紹介
介護業者からの紹介
新聞・テレビを見て
展示会を見て
検索して（Google, Yahoo!など）
Other:
Required
ご紹介者様や検索キーワード
このページを見つけたときの、ご紹介者様や、新聞・展示会等の名前、検索キーワードなどをご記入ください。
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