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113年餐飲衛生管理分級評核報名
*報名前，
請先備齊報名相關資料，置於餐飲場所提供委員 。
*若有相關報名問題，請聯繫承辦人06-2679751#221 食藥科楊先生
。
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餐飲場所名稱（商業或公司登記名稱／市招名稱）
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負責人
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餐飲場所營業地址（即為評核地點）
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電話
*
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商業登記或公
司登
記
統編（＊具統編者請務必填寫）
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獎牌名稱偏好
*
若通過評核，獎牌上貴商號／公司之名稱之偏好（將納入參考）
商業或公司登記名稱
市招名稱
Other:
食品業者登錄字號
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分屬業別(可複選)
*
大專院校校園周邊之餐飲業
現場調製飲、冰品業餐飲業
夜市攤商周邊餐飲
早餐暨早午餐餐飲
其他
Required
聯絡窗口及聯絡方法
*
請填寫本次報名之聯絡人姓名／電話／手機／電子郵件，以聯繫評核事宜。
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評核時須檢附之資料
*
1.用水符合飲用水證明或自來水證明文件
2.
產品責任險證明
(
具商業登記或公司登記者
)
3.
廚師證
及
專門技術人員有效證照
4.
從業人員應每年至少一次
健康檢查紀錄
5.
廢棄物處理資料（契約書或紀錄等）
已知悉，並於評核時備妥文件
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