【小田急グループ健保】自力で禁煙コース　エントリーフォーム

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　小田急グループ健康保険組合は禁煙にチャレンジする方をサポートします！！

　自力で禁煙にチャレンジする方は本フォームでの禁煙チャレンジ宣言をお願いします。

　＊禁煙開始前に必ずエントリーをお願いします＊

　禁煙チャレンジ宣言日より6ヶ月間の禁煙成功後、アンケートに回答いただきますと3,000円のQUOカードをプレゼントします。

　禁煙チャレンジ宣言日より6ヶ月経過した頃、アンケートフォームを送付します。

　　【ご参考】小田急グループ健保加入者様の禁煙成功体験記

１．保険証記号を入力してください。 *

２．保険証番号を入力してください。 *

３．氏名を入力してください。 *

４．メールアドレスを入力してください。 *

５．電話番号を入力してください。

（メールでのご連絡ができない場合にお電話させていただくことがあります）

６．禁煙開始日を入力してください。

　　（記入例：2024年5月31日）

７．禁煙チャレンジ中グッズでご希望のもの

　　がありましたら、☑をお願いします。（複数選択可。ただしモバイルタッチペンとタンブラーについては、お一人様1つでお願いします。）

※在庫状況によってはご希望に添えない場合もあります。ご了承ください。

ステッカー➀

ステッカー➁

ステッカー➂

モバイルタッチペン（青）

モバイルタッチペン（赤）

モバイルタッチペン（シルバー）

付箋

タンブラー（ステッカー➀）

タンブラー（ステッカー➁）

タンブラー（ステッカー➂）

８．禁煙チャレンジグッズを希望される方は、送付先郵便番号を入力してください。

（記入例：１５１－００６１）

９．禁煙チャレンジグッズを希望される方は、送付先住所を入力してください。

（記入例：東京都渋谷区初台１－４７－１）

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