KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS PSYCHOTERAPIA RODZIN I PAR

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kurs organizowany przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku.

I. DANE OSOBOWE

Imię *

Nazwisko *

data urodzenia *

zawód *

adres zamieszkania *

adres e-mail *

nr telefonu *

dane do faktury (imię, nazwisko lub firma, adres, NIP) *

II. WYKSZTAŁCENIE

Nazwa i adres ukończonej uczelni wyższej *

rok ukończenia studiów *

wydział i specjalizacja *

Nazwa ukończonego kursu psychoterapii, kierownik naukowy szkolenia *

Data ukończenia kursu psychoterapii *

III. PRACA ZAWODOWA

Podstawowe miejsce pracy (stałego zatrudnienia) *

Podaj nazwę ośrodka i adres.

Staż pracy w podstawowym miejscu pracy *

Ile lat? oraz lata pracy od...do...

Czy pracuje Pani/Pan z rodzinami? *

Tak

Nie

Other:

Czy pracuje Pani/Pan z parami? *

Tak

Nie

Other:

Z jakimi pacjentami Pani/Pan pracuje? *

W jakim podejściu Pani/Pan pracuje? *

Inne i poprzednie miejsca pracy

Proszę wymienić nazwy ośrodków oraz charakter pracy

IV. INFORMACJE DODATKOWE

Dodatkowe dotychczasowe szkolenia związane z problematyką psychoterapii

Nazwa instytucji, charakter szkolenia, czas trwania szkolenia

Inne ważne informacje związane z psychoterapią

posiadane dyplomy, certyfikaty, udział w konferencjach naukowych itp.

Krótki opis motywacji podjęcia niniejszego kursu psychoterapii *

Uwagi, komentarze, dodatkowe informacje

V. ZGODY

Zgoda na udostępnienie danych innym uczestnikom *

Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia i nazwiska innym uczestnikom kursu psychoterapii w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólne szkolnie.

wyrażam zgodę

Chcę być informowana/y drogą mejlową o innych konferencjach, szkoleniach, seminariach organizowanych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku

Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia i nazwiska innym uczestnikom kursu psychoterapii w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólną pracę terapeutyczną.

chę otrzymywać informacje

nie chcę otrzymywać informacji

Clear selection

Zgoda na przetwarzanie danych podanych w niniejszym formularzu. *

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej “RODO”) informuję, iż: 1)Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Administratorem Państwa danych osobowych jest firma: Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin NA SZLAKU, ul. Sienkiewicza 14, 30-033 Kraków naszlaku.org, fundacja@naszlaku.org, tel. 607 88 22 32, NIP 6762453269, KRS 0000410824. Z administratorem można skontaktować się poprzez adres e-mail fundacja@naszlaku.org 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędnym do rekrutacji, rejestracji, wydawania zaświadczeń, informowania o zajęciach w ramach kursu psychoterapii, na podstawie art. 6 ust 1 pkt a RODO; 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania Pani/Pana udziału w kursie, jego późniejszej ewaluacji oraz wydawania zaświadczeń. 4) Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia skargi do organu nadzorującego, tj. Biura Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa 5) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wzięcia udziału w kursie psychoterapii.

wyrażam zgodę

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku. Report Abuse

Forms