หนังสือยินยอมรับบริการให้คำปรึกษา และยินยอมในการเก็บรวบรวมข้อมูล โดยไม่เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล (TSS Empathy Center Consent Form)

         คณะผู้ให้การปรึกษาศูนย์ Empathy Center โรงเรียนสาธิตแห่งมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ โดยให้บริการทางด้านการให้การปรึกษา รวมถึงการบันทึกเสียง ซึ่งการให้บริการครั้งนี้เป็นส่วนหนึ่งของบริการจากศูนย์ฯ ผู้ที่จะสามารถเข้าถึงข้อมูลในการสัมภาษณ์นี้ได้ คือผู้เชี่ยวชาญทางจิตปัญญา และผู้ทรงคุณวุฒิด้านการให้การปรึกษาเท่านั้น                                                

ข้าพเจ้าได้ทราบรายละเอียดและวัตถุประสงค์ของการให้ข้อมูลในการรับบริการครั้งนี้อย่างชัดเจน ไม่มีสิ่งใดปิดบังซ่อนเร้น และยินยอมเข้าร่วมในกิจกรรมดังกล่าว ข้าพเจ้าสามารถปฏิเสธไม่ยินยอมเข้าร่วมในกิจกรรมครั้งนี้ได้ โดยไม่มีผลกระทบใดๆ นอกจากนี้ผู้ให้การปรึกษาจะเก็บข้อมูลของข้าพเจ้าเป็นความลับ และจะเปิดเผยได้เฉพาะการนำเสนอรายงานต่อคณะกรรมการ หรือที่ปรึกษาของศูนย์เท่านั้น

ข้าพเจ้าทราบว่า หากมีปัญหาหรือข้อสงสัยเกิดขึ้น ข้าพเจ้าสามารถสอบถามได้ที่ คณะผู้ให้การปรึกษา     E-Mail : tss.health@lsed.tu.ac.th 

เข้ารับบริการและให้ข้อมูลของข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าว