JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「りふりのオンライン・デイサービス」無料体験 申込
「りふりのオンライン・デイサービス」の無料体験 申込フォームです。申込完了後、改めて電話もしくはメールにてご連絡させていただきます。お気軽にご参加ください!
※申込後のお問い合わせ・日程変更等は、りふりホームページのお問い合わせフォーム(
https://rifuri.jp/contact/
)もしくはお電話(03-6271-9031 担当:山縣)にてお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
性別
女
男
回答しない
Other:
Clear selection
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号(日中繋がる携帯電話番号など)
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
ご自宅のインフラ環境
*
光回線
スマートフォン
ポケットWi-fi
不明
Other:
Required
お持ちのオンライン機器
*
スマートフォン
ガラケー
タブレット
パソコン
なし
Required
無料体験の事前説明会(Zoomにて)を希望
*
無料体験の事前説明会をご希望の方は、後日電話もしくはメールにて日程調整させていただきます。
はい
いいえ
参加日・コース
*
複数の日程や両方のコースを選択していただくことも可能です。
【リハビリコース】8月26日(木) 10:00~11:30
【リハビリコース】8月31日(火) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月2日(木) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月7日(火) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月9日(木) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月14日(火) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月16日(木) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月21日(火) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月28日(火) 10:00~11:30
【リハビリコース】9月30日(木) 10:00~11:30
【フリーコース】8月27日(金) 10:00~17:00
【フリーコース】9月3日(金) 10:00~17:00
【フリーコース】9月10日(金) 10:00~17:00
【フリーコース】9月17日(金) 10:00~17:00
【フリーコース】9月24日(金) 10:00~17:00
他日程を希望
Required
りふりのオンラインデイサービスをどこで知りましたか?
参加者からの紹介
ケアマネージャーさんからの紹介
WEB検索
りふりのホームページ・ブログ
生活リハビリデイサービスりふりに現在通っている
Other:
上記で“参加者からの紹介”と答えた方は、紹介を受けた方のお名前をご記入ください。
Your answer
差し支えなければ、体験希望の理由を教えてください。
例:運動不足を解消したい・フレイル懸念のため・料金が手ごろなため など
Your answer
ご不明な点やご相談等ございましたら、ご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms