育良クリニック　産後ケア入院申込フォーム
当院分娩・里帰り分娩で妊婦健診を当院で受けていた方の産後ケア入院お申込みフォームです。
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利用者氏名 *
利用者氏名（フリガナ）
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診察券番号 *
ハイフンを入れずに記入してください。
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
電話番号 *
ハイフンを入れて入力してください
住所
以前おかかりの時から変更がある場合に記入してください。
メールアドレス *
分娩予定日（分娩後の方は分娩された日）
MM
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DD
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YYYY
利用希望日（入院日）
当院の産後ケアは、基本3泊4日となっております。
※5月中の産後ケアの予約は上限に達した為、ご予約をお取りいただけません。
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MM
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DD
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YYYY
入院希望日程の理由
上記日程に理由がある場合にご記入ください。（例「夫が出張」など）
申請理由 *
複数回答可
Required
希望するケア内容 *
複数回答可
Required
食物アレルギー *
食物アレルギーのある方で、アレルギー対応食をご希望の場合は個別の調理となり特別食材の使用や人件費の関係で別途料金を頂いております（１食につきプラス550円の追加）。食材によっては更に追加料金のご相談をさせて頂く場合がございます。食材によっては毎回同じメニューになる場合もございます。対応食ご希望の場合、入院前に食材の内容についてお電話にて確認をさせていただきます。
内服薬 *
内服薬ありの方
※内服している薬を記入してください。
希望部屋 *
感染症（HIV、梅毒、B型肝炎、C型肝炎）のある方はシャワー付きのお部屋をお選びください。
里帰り出産の方：出産日
MM
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DD
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YYYY
里帰り出産の方：出産施設名
里帰り出産の方：今回の分娩方法
ご出産後の方のみお答えください。
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何か特別な配慮が必要であれば記入してください。
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