樂利國小學生及同住家人暑假期間(7/15~8/30)出國旅遊史調查表

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親愛的家長您好:
因應教育局來文規定，需統計並掌握全校學生出國狀況，以完善校園防疫系統，麻煩您撥空完成以下表單。樂利國小學務處在此感謝您的配合與協助。

學生班級【請填109學年度新班級】 *

學生座號 *

學生姓名 *

學生性別 *

男

女

家長連絡手機號碼 *

一、貴子弟是否於暑假期間(7/15~8/29)出國或滯留國外。 *

有，已於暑假期間返國

有，現在仍滯留國外

沒有出國，也沒有滯留國外。

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