60分の体調改善カウンセリングのお申込みフォーム
ちょっと気になるけどずーっとほったらかしで何もしてない、とか

体調や食事、食品の選び方、今まで良いと思って食べていた買っていた食品、どうなの?

といったことお気軽にお聞きください。

もちろん、何年も続く体調不良、慢性疲労、消化できない、血糖値やコレステロールが気になる、などといった質問もご遠慮なく。


【お申込み手順】
①まずは以下のアンケートにお答えください。
もし血液データをお持ちなら、このアンケートの送信と同時に写メいただきますようお願いいたします。(個人情報はカウンセリングの為にのみ使用させていただきますのでご安心ください)

②下記のリンクよりカウンセリング料¥2,000をお支払いください。
https://square.link/u/MM8OOIEY?src=sheet

通常の90分体調と食事の改善カウンセリング(¥6,000)をお申し込みの場合は、メールアドレスに詳細と食事記録表をお送りします。

③ご入金後(60分カウンセリング)3日以内にご指定のメールにアンケートから考えられる体調や改善のための情報をお返事いたします。カウンセリングの日程調整フォームをお送りしますので、ご回答のうえ送信してください。基本的にZoomカウンセリングですが、直接サロンにお越しいただくことも出来ます。

Zoomの場合は当日(または前日に)入室のリンクをお送りします。直接面談の場合は住所と地図をお送りします。(サロンの場所は千葉市中央区です)

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あなたの性別をお答えください。 *
お名前とお電話番号(できれば携帯)をご記入ください。 *
どちらのカウンセリングをお申込みされますか?(90分のカウンセリングお申込みの場合は、ご指定のメールに詳細と食事記録表をお送りします) *
年齢をお答えください。 *
身長と体重(またはBMI)をお答えください。体調の問診に際してとても参考になります。 *
お仕事や生活スタイルについてお聞きします。複数回答可。 *
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Required
体調に関する次の質問であてはまるものすべてを選んでください。 *
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食事についてお聞きします。 *
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Required
お飲み物、間食、その他の食習慣について、あてはまるものすべてを選んでください。 *
Required
ご使用の油をすべてチェックしてください。ほんの少量を週に1回くらいのものはチェック不要です。 *
Required
ダイエットの経験、通院や服薬(サプリ含む)の有無についてお聞きします。複数回答できます。 *
Required
上の質問で、処方薬またはサプリ服用の場合、その内容をご記入ください。
過去6か月以内の健康診断や人間ドックの血液データや経年のデータをお持ちですか? *
アンケートにお答えいただき、ありがとうございました。体調で気になることや、ご質問等ありましたらご記入ください。
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