특별 증자 or 기부금 약정서

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특별 증자 or 기부금 약정서

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*특별 증자와 기부금 둘 다 선택 가능합니다.

-특별 증자 금액 선택

100만원

50만원

30만원

10만원

Other:

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-특별 증자 납부 방식

일시납

분할 납부 (2회 분할, 4월까지 납부완료)

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-기부금 금액 선택

100만원

50만원

30만원

10만원

5만원

Other:

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-기부금 납부 방식

일시납

분할 납부 (2회 분할, 4월까지 납부 완료)

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-소득공제용 기부금 영수증을 신청하시겠습니까?

예

아니오

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-소득공제용 기부금 영수증 신청 '예'를 택하셨을 경우

*기부금 영수증을 발급하기 위해서는 '이름'과 '주민등록번호'가 꼭 필요합니다.
*기부금 영수증은 가족 명의로도 신청 가능합니다.

기부금 영수증 수령자 이름을 적어주세요

영수증 수령자의 주민번호를 적어주세요(111111-2222222)

주소

【 개인정보 수집 및 이용동의서 】

- 수집 및 이용목적 : 특별 증자 또는 기부 약정을 위한 개인정보 수집
- 수집항목 : 성명, 조합원 유무, 연락처, 생년월일, 주민번호, 주소, 약정 금액
- 제공받는 자 : 민들레의료복지사회적협동조합
- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 1년까지
- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 약정 신청이 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 약관에 동의하십니까? *

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