JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijven 'Basisopleiding palliatieve zorg' voor zorgkundigen voorjaar 2023
Een samenwerking van het netwerk palliatieve zorg De mantel en HBO Verpleegkunde Ic Dien Roeselare.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Straat + huisnummer
*
Your answer
Postcode + gemeente
*
Your answer
Emailadres (privé, indien je hierboven je emailadres van de instelling op gaf)
Your answer
Rijksregisternummer
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Geboorteplaats
*
Your answer
Instelling waar je nu werkt:
*
Your answer
Contactgegevens werkgever (Naam contactpersoon - adres instelling - telefoonnummer - emailadres contactpersoon)
*
Your answer
Korte motivatie. Waarom schrijf je je in voor deze opleiding?
*
Your answer
LET op: De inschrijving is pas definitief na het overmaken van het inschrijvingsgeld! De eerste 20 die betalen hebben een plaats.
Ter info: rijksregisternummer, adres, geboortedatum en -plaats vragen we voor de aanvraag van het educatief verlof.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of HBO Verpleegkunde Ic dien.
Report Abuse
Forms
