Воєнний стан в Україні. Переміщення пацієнтів із коагулопатіями в Україні та виїзд за кордон. Анкета пацієнта.
Дані вносяться самостійно пацієнтом, громадянином України віком 18+, хворим на коагулопатію, або батьками пацієнта-дитини. Внесення даних в форму означає Вашу згоду на використання і обробку персональних даних відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних” № 2297-VI від 01.06.2010р.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище: *
Ім’я: *
По батькові:
Стать: *
Дата народження: *
MM
/
DD
/
YYYY
Основний діагноз: *
Наявність інгібітору:
Clear selection
Де Ви мешкали в Україні до 24-02-2022?, (вкажіть область): *
Чи переїхали Ви на нове місце мешкання після 24-02-2022 ? 
 *
Якщо Ви переїхали до іншого регіону України, вкажіть - у яку область? 
Якщо Ви виїхали за кордон, напишіть - у яку країну? (назва)
Чи стали Ви на облік у гематолога на новому місці? 
Clear selection
Чи почали Ви отримувати препарати на новому місці? 
Clear selection
У якій кількості зараз у Вас є препарат для лікування: 
Clear selection
Який саме препарат Ви використовуєте? (назва)
Напишіть, яка допомога Вам зараз  потрібна у першу чергу? 
Вкажіть Ваш телефон для зв'язку за кордоном:
Вкажіть кращі канали зв'язку з Вами:
Ваш коментар до анкети:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms