Quit Tobacco/Nicotine Referral Survey

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Please complete the form below for help quitting tobacco/vaping. Someone will reach out to you soon about joining the N.O.T. (Not on Tobacco) Program. Complete el siguiente formulario para obtener ayuda para dejar el tabaco/vapear. Alguien se comunicará contigo pronto para unirte al N.O.T. (No en Tabaco) Programa.

Name / Nombre *

Contact Phone Number and Email / Número de teléfono y correo electrónico *

Contact me by... /Contáctame... *

Email / Correo electrónico

Text/ Mensaje

Phone call / Llamar

School you attend/ Escuela a la que asistes *

Hood River Middle School

Wy'east Middle School

Hood River Valley High School

Grade in School / Grado en la escuela *

Reason for filling this form out /Razon por la cual estas llenando este formulario *

I want help quitting! / ¡Necesito ayuda para dejar de fumar!

School Consequence / Consecuencias de la Escuela

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms