JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
北海道病院協会 会員情報変更フォーム
会員情報に変更がございましたら、該当項目について入力し、送信してください。
会員施設の代表者(登録された医師や理事長等)の変更につきましては、別途、
事務局から変更届の書類をお送りします。
問い合わせ先 北海道病院協会事務局 電話;011-231-9900
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
会員施設名
*
Your answer
届出者 部署・役職名・氏名
*
Your answer
届出者 メールアドレス
*
Your answer
会員登録者(代表者)
※理事長(医師及び非医師)、病院長等
*
Your answer
許可病床数
Your answer
変更する項目(複数可)
会員登録者(会員施設の代表者)
法人名
病院名
施設の所在地
施設の電話番号
許可病床数
診療科目
診療科目
Your answer
郵便番号
Your answer
住所
Your answer
電話番号
Your answer
開設年月日
MM
/
DD
/
YYYY
管理者(病院長)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms