Wywiad żywieniowy
Najważniejsze informacje na temat sposobu odżywiania, stylu życia oraz zdrowia
Email *
Imię i nazwisko *
Data urodzenia  *
MM
/
DD
/
YYYY
Aktualna masa ciała (kg) *
Wzrost (cm) *
Obwód brzucha *
Obwód talii *
Numer telefonu *
Adres mailowy *
Dlaczego teraz zgłaszasz się do dietetyka? *
Jaki masz cel związany z masą ciała / zdrowiem?  *
Jaki masz cel związany z poziomem sportowym?  *
Opisz plan na najbliższe starty *
Co jest Twoją motywacją? *
Opisz swoją historię związaną ze sposobem żywienia, dietami *
Opisz swoją historię związaną z wahaniami masy ciała / od kiedy występują problemy? *
Jakie ma Pani/ Pan oczekiwania odnośnie naszej współpracy? *
Jeśli stosowała Pani/ Pan wcześniej diety rozpisane przez dietetyka proszę o informację o kcal / rodzaju diety / czasie trwania *
Czy jest Pani w ciąży ?
Clear selection
Czy karmi Pani piersią?
Clear selection
Czy Planuje Pani ciąże w najbliższym czasie?
Clear selection
Czy w przeszłości przeszedł Pan/ Pani operacje? Jeśli tak to, jakie i kiedy? *
Pytanie do Pań, które były w ciąży: kiedy był ostatni poród? Czy w ciąży była zdiagnozowana insulinooporność lub cukrzyca ciążowa? 
Czy zdiagnozowano u Pani/ Pana jakiekolwiek z wymienionych chorób? Zaznacz konkretne.
 *
Required
Czy zdiagnozowano u Pani/ Pana nietolerancje/ alergie pokarmowe? Jeśli tak to jakie *
Czy interesował się Pan/ Pani sposobem żywienia w wymienionych wyżej schorzeniach ? Proszę opisać swoją wiedzę :) 
Czy wymienione poniżej problemy dotyczą również Pana/ Pani?
Czy zaobserwował Pan/ pani u siebie problemu ze strony przewodu pokarmowego podczas treningów/ zawodów? Jeśli tak to proszę opisać problem
Co je Pan/ Pani w czasie zawodów?
Czy przyjmuje Pan/ Pani leki / suplementy diety? Jeśli tak to proszę podać dawkowanie i porę przyjmowania *
Czy przyjmuje Pani antykoncepcję ? Proszę podać jaką. *
Jeśli zauważył Pan/ pani u siebie problemy ze strony przewodu pokarmowego: zgaga, wzdęcia, gazy, biegunki - proszę podać produkty po których występują problemy.
Czy wśród najbliższej rodziny występują problemu z masą ciała, chorobami, które były wyżej wymienione? Jeśli tak proszę podać kto, na co choruje/ chorował. *
Wypróżnienia- czy są systematyczne ? Jak jest ich częstotliwość
Czy pali Pan/ Pani? *
Jak często występuje alkohol ?
Clear selection
Tryb pracy *
System pracy *
Czy w pracy istnieje możliwość podgrzania posiłków?
Clear selection
Czy w pracy są stałe wyznaczone godziny na przerwę ? Czy może Pan/ Pani samodzielnie ustalać godzinę przerwy?
Jaką dyscyplinę sportu Pan/ Pani uprawia? *
Required
Jak często Pan/ Pani trenuje ? *
Required
Proszę opisać plan treningowy ? Formę treningów. *
Proszę opisać porę treningów (dzień + godzina) *
Czy używasz krokomierza/ zegarka mierzącego ilość kroków i wydatek energetyczny w ciągu dnia? Jeśli tak, jaka jest średnia ilość kroków / kcal na przestrzeni tygodnia ?
Na podstawie danych z zegarka. Jaka jest średnia ilość kroków na przestrzeni tygodnia ?
Na podstawie danych z zegarka. Jaka jest średnia ilość kcal wydatkowanych na treningach. Jeśli są duże rozbieżności, proszę podać wartości dla treningów osobno.
Kto przygotowuje posiłki ? *
Lubi Pan/Pani gotować? (Skala: 1- nie, 5- bardzo lubię) *
O której godzinie Pan / Pani wstajesz w tygodniu?
O której godzinie Pan/ Pani wstaje w weekendy?
Time
:
O której godzinie Pan/ Pani chodzisz spać w tygodniu?
Time
:
O której godzinie Pan/ Pani chodzisz spać w weekendy?
Time
:
Ile czasu po przebudzeniu Pan/ Pani je pierwszy posiłek? *
Gdzie jesz śniadanie ?
Clear selection
Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek? *
Czy jadasz posiłki o regularnych porach? *
Ile posiłków zazwyczaj je Pan/ Pani w ciągu dnia? *
Gdzie zazwyczaj robisz zakupy? *
Ile wody pijesz dziennie? *
Co pijesz poza wodą? W jakich ilościach? (kawa, herbata, napoje energetyczne, słodkie napoje, własnoręcznie robione soki)
Czy słodzi Pan/ Pani? Jeśli tak to czym, w jakich ilościach, co?
Jakie sprzęty posiada Pan/ Pani w kuchni ? *
Required
Produkty nielubiane - owoce/ warzywa
Produkty nielubiane - mięso/ ryby
Produkty nielubiane  - kasze / ryż/ makarony/ ziemniaki
Produkty nielubiane - orzechy/ nasiona
Proszę dokończyć: Najbardziej lubię jeść....
Proszę dokończyć: Nie wyobrażam sobie diety bez....
Jak często je Pan/ Pani mięso?
Clear selection
Jak często je Pan/ Pani ryby?
Clear selection
Jak często je Pan/ Pani nabiał?
Clear selection
Na czym Pan/ Pani smaży?
Czym smaruje Pan/ Pani pieczywo?
Jeśli nie ma Pan/Pani czasu na gotowanie, po co najczęściej Pan/Pani sięga?
Jak często Pan/ Pani je na mieście/ zamawia jedzenie na wynos ?
Clear selection
Jaki jest powód jedzenia/ zamawiania na wynos?
Proszę opisać standardowe śniadanie
Proszę opisać standardowe II śniadanie
Proszę opisać standardowy obiad
Proszę opisać standardową przekąskę
Proszę opisać standardowe posiłki przed i po treningu *
Proszę opisać standardowe posiłki na treningu *
Czy podjadasz pomiędzy posiłkami ?
Clear selection
Czy jesz pod wpływem stresu/ smutku/ zmęczenia?
Clear selection
Miejsce dla Pani/ Pana na dodatkowe informacje, które mogą mi pomóc w przygotowaniu planu żywieniowego i zaleceń.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms