Formularz rejestracyjny konferencji naukowej "Współpraca zespołowa w leczeniu onkologicznym", 7 grudnia 2019 roku

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

UDZIAŁ ON-LINE

Email *

Zapoznałem/zapoznałam się i akceptuję regulamin konferencji naukowej "Współpraca zespołowa w leczeniu onkologicznym" oraz konkursu doktoranckiego, organizowanych w ramach ONCOweek, udostępnionych na stronie oncoweek.pl - link do regulaminu: https://oncoweek.pl/regulamin-konferencji/ *

TAK

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu do kontaktu

Numer Prawa Wykonywania Zawodu *

Stopień naukowy *

Specjalizacja *

Miasto *

Rodzaj uczestnictwa w konferencji *

BIERNY

CZYNNY, zgłaszam pracę do "Konkursu doktoranckiego". Bezzwrotna opłata konkursowa 60,00 złotych.

UWAGA! Rejestracja zgłoszeń prac do konkursu jest możliwa do końca dnia 11.11.2019 roku.

Dane do przelewu - opłata konkursowa. Potwierdzenie wpłaty należy przesłać do dnia 24.11.2019 na adres e-mail: konkursprac@fundacjathorax.pl

FUNDACJA THORAX
Białostocki Park Naukowo-Technologiczny
ul. Żurawia 71, 15-540 Białystok
Tytuł przelewu: opłata konkursowa - konkurs doktorancki
Nazwa Banku i numer konta: Bank PKO BP 10 1020 1332 00001102 1045 6178

Zgłaszam mój udziału w Konferencji, opłata *

TAK, BEZPŁATNIE przy rejestracji udziału do końca dnia 7.12.2019 roku,

UWAGA! O wysokości opłaty decyduje data wpłaty, a nie data rejestracji.

Potwierdzenie wpłaty opłaty rejestracyjnej należy przesłać e-mail na adres organizatora: potwierdzenie@fundacjathorax.pl, który znajduje się także w wiadomosci potwierdzajacą rejestrację, która zostanie przesłana na podany przez uczestnika adres e-mail wskazany do kontaktu.

Dane do wykonania przelewu bankowego - opłata konferencyjna- potwierdzenie wpłaty należy przesłać na adres e-mail: potwierdzenie@fundacjathorax.pl

FUNDACJA THORAX
Białostocki Park Naukowo-Technologiczny
ul. Żurawia 71, 15-540 Białystok
Tytuł przelewu: opłata konferencyjna
Nazwa Banku i numer konta: Bank PKO BP 10 1020 1332 00001102 1045 6178

Dane kontaktowe osoby rejestrujacej (jeżeli są inne niż uczestnika)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundaję THORAX z siedzibą w Białymstoku ul. Żurawia 71, 15-540 Białystok, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym na Konferencję w dniu 7.12.2019 r., w celu dokonania zgłoszenia, udostępnienia na listach obecności oraz na zaświadczeniach, certyfikatach z punktami edukacyjnymi. *

TAK

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms