Анкета для участия в проекте "Линия Надежды"
Вы или ваши близкие оказались в плену алкогольной зависимости? Мы с радостью поможем вам избавиться от пагубной привычки и изменить свою жизнь к лучшему!

В течение месяца каждый участник будет проходить реабилитацию, которая включает:
  • консультации нарколога и врача общей практики;
  • работу с психологом, в том числе и для членов семьи для восстановления гармоничных отношений;
  • общеукрепляющее лечение и процедуры (массаж, электросон, озонотерапия).
Мы гарантируем строгую конфиденциальность каждому участнику проекта, оставляйте заявку!
____
Проект реализуется при поддержке Фонда президентских грантов и ООО "Линия Здоровья".

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваши фамилия, имя, отчество *
У вас или ваших родственников есть алкогольная зависимость? *
Опишите кратко, с какими проблемами вы сталкиваетесь из-за алкоголя. *
Ранее вы обращались за помощью? *
Возможно вы уже проходили лечение в государственной/частной  клинике?
Укажите ваш номер телефона, с вами свяжется наш специалист *
В соответствии со ст. 9 ФЗ №152 "О защите персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных АНО "Линия Надежды". Я уведомлен и согласен с тем, что указанное согласие может быть отозвано мною в письменном виде по адресу 611-003@mail.ru
*
Мы гарантируем анонимность каждому участнику проекта! Ваши данные не передаются третьим лицам.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy