Registrační formulář

Vážení zájemci,

děkujeme vám za váš zájem o účast na naší veřejné debatě s názvem "Může se vzácné onemocnění týkat mě nebo mých blízkých? Aneb proč tak málo vzácných onemocnění je léčitelných?". 

Cílem tohoto semináře je prohloubit pochopení vzácných onemocnění a diskutovat o výzvách a možnostech jejich prevence a léčby. 

Věříme, že vaše vyplnění tohoto formuláře odráží váš opravdový a závazný zájem o účast na našem semináři. Na zadaný e-mail vám zašleme bližší informace o organizačním zajištění akce.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení:
Umožní nám osobně vás oslovit.
*
Kontaktní e-mail:
Pro zaslání organizačních detailů a případných aktualizací.
*
Máte osobní zkušenost se vzácným onemocněním? (Ano / Ne):
*
Pokud ano, případně uveďte jakou.
Očekávání od debaty:
Co byste chtěli na debatě zjistit nebo se naučit? Případně uveďte rovnou svůj dotaz, který předáme přednášejícím.
Jak jste se o semináři dozvěděli?
Pomůže nám zlepšit budoucí propagaci podobných akcí.
*
Required
Souhlas se zpracováním osobních údajů: Pro účely organizace a informování o akci.
Souhlas s pořizováním fotografií na akci.
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy