Valutazione preliminare
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Questa prima parte del questionario è importante per aiutarci a capire meglio la tua situazione. Ti raccomandiamo di rispondere in modo accurato senza trascurare alcun elemento richiesto. In caso di dubbi puoi utilizzare lo spazio dedicato ai tuoi commenti per fornirci spiegazioni o considerazioni più approfondite.
Per iniziare, ti chiediamo cortesemente di indicare la data di compilazione di questo questionario così da tenere traccia della tua situazione attuale, anche come termine di paragone per il futuro. *
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
Come ti chiami (nome e cognome)? *
Da dove ci scrivi (città di residenza e provincia)? *
Quanti anni hai? *
Quanto sei alto/a? *
Quanto pesi? *
Da quanto tempo soffri di disturbi gastrointestinali? *
Captionless Image
Pensa con attenzione alle prime occasioni in cui hai avvertito disturbi gastrointestinali. Riesci a ricordare se in quel periodo si sono verificate alcune delle seguenti situazioni (più risposte possibili): *
Required
Negli ultimi 6 mesi hai avvertito dolore o sofferenza addominale? *
Negli ultimi 6 mesi hai avvertito gonfiore addominale? *
Negli ultimi 6 mesi hai avvertito variazioni dell'alvo (alternanza di stipsi a diarrea)? *
Negli ultimi 6 mesi quanto frequentamente hai sofferto di episodi di (più risposte possibili): *
Occasionalmente
Frequentemente
Nessun episodio
Stipsi
Diarrea
Meteorismo intestinale
Il dolore o il discomfort addominale (gonfiore, meteorismo, tensione...) viene alleviato dopo l'evacuazione? *
Quali tra i seguenti sintomi avverti più frequentemente (sono possibili più risposte) *
Required
Quali tra le seguenti situazioni o sintomi hai riscontrato negli ultimi 6 mesi (più risposte possibili)? *
Required
Hai discusso di queste problematiche con il tuo medico curante o hai approfondito con un gastroenterologo i tuoi sintomi? *
Captionless Image
Se hai risposto "NO" alla domanda precedente, ti ricordiamo che è necessario che tu discuta con il tuo medico curante o uno specialista dei tuoi problemi intestinali per poter ricevere una diagnosi medica prima di proseguire con questo test. 

Il Metodo Intestino Felice può aiutarti a migliorare concretamente il tuo stile di vita e le tue abitudini per ottimizzare il tuo benessere se soffri di disturbi intestinali "disfunzionali", ovvero legati ad alterazioni dell'asse intestino-cervello.

Può inoltre esserti utile per aumentare l'efficacia delle indicazioni terapeutiche che hai ricevuto dal tuo medico se soffri di Sindrome dell'Intestino Irritabile o di altre condizioni cliniche in cui sia importante il miglioramento del tuo stile di vita per ottenere risultati più significativi e duraturi nel tempo.

Il Metodo Intestino Felice non è un metodo diagnostico e non rappresenta una cura alternativa per chi soffre di patologie intestinali di tipo organico. 
Se hai risposto "SI" alla domanda precedente, puoi indicarci brevemente quali diagnosi o suggerimenti terapeutici ti sono stati indicati dai medici che hai consultato?
 *
Quali tra queste analisi hai effettuato negli ultimi 12 mesi ? Quali valori hai riscontrato? *
Non effettuato/a
Valori normali
Valori anomali
Vitamina D (25OH)
Calprotectina
Sangue occulto delle feci
Colonscopia
Emocromo completo
Proteina C Reattiva
Test per celiachia
Breath Test per intolleranza al lattosio
Uso lo spazio di seguito per lasciarci eventuali commenti o informazioni aggiuntive. In particolare, se hai evidenziato valori anomali negli esami della domanda precedente è utile indicare quali problemi sono emersi dalle analisi.
Fumi? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms