Solidarietà Alimentare — Modulo di richiesta

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Con questo modulo è possibile presentare la richiesta per l'erogazione dei buoni spesa previsti dall'ordinanza della Protezione Civile a sostegno dei nuclei familiari più esposti agli effetti economici derivanti dall'emergenza epidemiologica da virus Covid-19.

Nome e cognome *

Data di nascita *

YYYY

Luogo di nascita *

Numero componenti nucleo familiare *

7 o più

Nel nucleo familiare sono presenti minori, portatori di handicap, persone con esigenze particolari? Se sì, specificare.

Indirizzo *

Numero di telefono *

Chiedo di poter accedere al buono spesa per Emergenza Covid-19 in quanto: *

Titolare di P.IVA che ha sospeso l'attività in seguito all'emanazione dei provvedimenti governativi e/o regionali

Titolare di P.IVA la cui attività non è stata sospesa, ma che ha avuto importanti riduzioni negli incassi

Dipendente di impresa che ha sospeso l'attività/che non ha aperto a causa del Covid-19

Lavoratore stagionale attualmente fermo

Dipendente con orario ridotto

Disoccupato

Dichiaro che io e/o gli altri componenti del mio nucleo familiare: *

Non percepiamo altri sostegni pubblici

Percepiamo il Reddito o la Pensione di Cittadinanza

Percepiamo altri assegni pensionistici

Percepiamo altre forme di aiuto pubblico

Dichiaro di fare abitualmente la spesa nei seguenti punti vendita (indicare nome market o punto vendita per facilitare l'individuazione): *

DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA SULLA PROTEZIONE DEI DATI ex art 13 del Regolamento (UE) 2016/679, esposta presso l’Ufficio del Servizio Sociale e pubblicata nel sito istituzionale, e autorizzo il COMUNE DI NUGHEDU SANTA VITTORIA al trattamento dei dati personali forniti nell’ambito della domanda di richiesta buoni spesa ai sensi della ordinanza n. 658 del Capo del Dipartimento della Protezione Civile. Dichiaro inoltre di essere informato che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. *

DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA SULLA PROTEZIONE DEI DATI

Required

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nella dichiarazione resa ai soli fini della evasione della istanza, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). *

Autorizzo

Required

Ai sensi del D.P.R. n.445, dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art.76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445). Dichiaro inoltre di essere consapevole che in caso di dichiarazione i non veritiere e di falsità negli atti è prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art.75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) *

Sono consapevole, e confermo che quanto dichiarato corrisponde alla verità

Required

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