PT十勝支部　客体事業及び講師の推薦者履修把握
平素は北海道理学療法士会十勝支部の事業にご協力賜り感謝申し上げます。
また、この度は十勝支部の客体事業参加及び講師バンクの登録にご協力いただき誠にありがとうございます。
当支部活動に参加頂いている、またはこれから参加する会員様の専門分野や認定資格、地域貢献等の履修や活動状況を参考に、推薦者を選出させて頂きたく存じます。

以下の質問にご入力をお願いいたします。
なお、ご入力された情報は支部役員にて管理いたします。
宜しくお願いいたします。

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個人情報の登録
以下の設問にご回答ください
お名前 *
お名前（フリガナ） *
所属施設 *
所属部署 *
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日本理学療法士協会の会員番号（8桁） *
日本理学療法士協会の入会年 *
協会に入会された年をご記入ください（例：2001年）
連絡先：電話番号 *
連絡先：FAX
連絡がとりやすい連絡方法 *
Required
講師登録条件について
以下の登録条件をご確認ください
新人教育プログラムの終了について（2021年度まで） *
「終了していない」を選択した場合は、講師バンクには登録されません
講義や発表の経験について *
「講義や発表、技術指導の経験がない」を選択した場合は、講師バンクには登録されません。複数回答可。
Required
登録可能な領域
以下の設問にご回答ください
講義講師（テーマや分野など）
例：運動器、膝関節、片麻痺、リスク管理、循環器疾患、障害予防、介護予防、小児リハ　等　複数回答可、自由記載。
実技講師（テーマや分野など）
例：呼吸理学療法、基本動作の介助法、足関節、片麻痺患者の治療、テーピング、ポジショニング　等　複数回答可。自由記載。
座長・シンポジスト *
複数回答可。登録希望がない場合は「登録希望なし」のみをチェックしてください
Required
客体事業 *
複数回答可。登録希望がない場合は「登録希望なし」のみをチェックしてください
Required
推薦・派遣に関する事項
以下の設問にご回答ください
時間帯 *
全ての項目にチェックをしてください
可能
不可
不明
業務時間内（午前）
業務時間内（午後）
業務時間外（18時以降）
曜日 *
全ての項目にチェックをしてください
可
不可
不明
平日
土曜日
祝・日曜日
公文書の必要性 *
全ての項目にチェックをしてください
必要
不要
不明
病院長・施設長
所属長（理学療法科科長など）
本人
病院長・施設長の名前
病院長・施設長への公文書が必要な場合は名前の記入をお願いします
所属長の役職及び名前
所属長（理学療法科科長など）への公文書が必要な場合は、役職名と名前の記入をお願いします
謝金、日当、交通費の受取 *
全ての項目にチェックをしてください
受け取れる
受け取れない
不明
謝金
日当
交通費
専門性・興味分野
以下の設問にご回答ください
所属機関の主要診療科 *
複数回答可
Required
対象患者の主要時期 *
複数回答可
Required
登録している専門理学療法分野 *
登録している分野を全てチェックしてください
Required
取得している専門理学療法 *
取得している専門理学療法を全てチェックしてください
Required
取得している認定理学療法 *
取得している認定理学療法を全てチェックしてください
Required
登録理学療法士の取得 *
Required
取得している協会の指定制度 *
取得しているものをチェックしてください
Required
興味のある理学療法分野 *
複数回答可
Required
北海道リハビリテーション専門職協会主催の研修会受講について *
該当するものにチェックをしてください。
Required
その他、医療・介護・福祉の認定資格等
例：三学会合同呼吸療法認定士、心臓リハビリ指導士、介護支援専門員、福祉用具プランナー　等
十勝支部活動について
以下の設問にご回答ください
支部事業の参加状況（過去5年間） *
該当する項目を１つチェックしてください
支部活動に関するご意見
支部活動にご意見などございましたらご記入ください
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