JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
DIA MUNDIAL DE LA DIABETES EN PINAMAR
14 de noviembre 2020
Dirección de Atención Primaria de la Salud
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
¿Padece Ud de Diabetes?
*
SI
NO
No sé, tal vez
En el caso de haber respondido SI ¿Qué tipo de Diabetes?
Diabetes tipo 1 (juvenil)
Diabetes tipo 2 (sólo requiere pastillas)
Diabetes tipo 2 con requerimiento de insulina
Diabetes Gestacional
Clear selection
En el caso de padecer Diabetes ¿Dónde y con quién se atiende?
Your answer
En el caso de padecer Diabetes ¿Cuándo fue su último control en consultorio y de laboratorio?
hace menos de 3 meses
hace menos de 6 meses
hace menos de 1 año
hace más de 1 año
Clear selection
¿Cuánto pesa?
*
Your answer
¿Cuánto mide?
*
Your answer
¿Fuma?
*
si
no
¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?
Hipertensión
Colesterol elevado
¿Realiza ejercicio?
*
SI
NO
En el caso de haber respondido SI, indique que actividad realiza y cuantas veces por semana
Your answer
Deje algún comentario que quiera hacernos
Your answer
Nombre y Apellido
Your answer
DNI
Your answer
Teléfono
Your answer
Mail
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
