JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
برعاية الدكتور علي حسين حسن التميمي / مدير عام دائرة صحة ديالى المحترم / يقوم قسم الصحة العامة / دائرة صحة ديالى / باطلاق خدمة مجانية للتعرف على حالتك الصحية وهل تعتبر حالتك الصحية حالة مشتبه بفايروس كورونا المستجد COVID 19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ستقوم الاستمارة بتقييمك و ارشادك الى الطريق الصحيح
الاسم الثلاثي بالكامل
*
Your answer
العمر بالسنة
*
Choose
اقل من سنة
1-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-100
>100
الجنس
*
ذكر
أنثى
الحالة الاجتماعية
اعزب
متزوج
ارمل /ة , مطلق / ة
Clear selection
عدد الاطفال ان وجد
Your answer
العنوان الكامل
*
Your answer
رقم الموبايل
*
Your answer
Next
Page 1 of 9
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
