カウンセリングシート
よりご希望に添えるよう、事前カウンセリングを実施しております。
５分程回答にご協力ください。
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名前 *
例）整体太郎　スペースなどを入力しない
フリガナ *
例）セイタイタロウ　スペースなどを入力しない
生年月日 *
例）1965/1/1　半角英数で入力
MM
/
DD
/
YYYY
連絡の取れる電話番号 *
例）09012345678   半角英数で入力、ハイフンやスペースを入力しない
郵便番号 *
例）2530054  半角英数で入力、ハイフンやスペースを入力しない
住所 *
例）茅ヶ崎市東海岸南1-1-3サザンコートX
ご職業
1.当院を何で知りましたか？ *
2.今回はなぜ、数あるフィットネスの中で当院に来院してみようと思われましたか？
3.当てはまるものはどれですか *
複数回答可
Required
4.現在お困りの症状があればご回答ください
不調、体質、病気、いつからの症状かなど
5.フィットネス入会に期待している事は何ですか？
例）楽しく続けられて、痩せること
6.最終的な目標があればご回答ください
例）運動習慣をつけてマイナス10キロを目指している
7.ご自身の状態について当てはまるものがあればチェックしてください
複数回答可
8.上記項目にの一つでも当てはまる方は、その状態に関して医師の運動許可はおりていますか？
複数回答可
14.当院で提供しているメニューで他に興味があるものはありますか？
複数回答可
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