滿6個月至5歲嬰幼兒COVID-19莫德納疫苗接種意願調查表單-未入園新生填寫
親愛的家長您好:
1.滿6個月至5歲嬰幼兒COVID-19預計111年7月中下旬施打,先進行調查造冊,如果未就學的弟妹,請填寫兄姐班級名稱、姓名等資料,於備註中加註弟妹個人資料(姓名、出生年月日、身分證)。感謝您的回覆!
2.施打學校:慈文國小
3.若您有意願讓寶貝接種疫苗,請填寫以下資料,若無意願,請在備註欄位填寫無意願
4.疫苗施打只限一位家長陪同。
5.施打時間待政府公告。感謝您的回覆!
表單截止: 請於7月13日晚上8點前完成!需回報教育局時間較趕,感謝您的配合

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施打幼兒姓名 *
出生年月日(西元) *
MM
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DD
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YYYY
陪同家長姓名〈一位〉 *
聯絡電話 *
備註:若無意願施打,請填寫『無意願』
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