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南大阪病院 第２回 緩和ケア研修会 参加申込フォーム
受付は、原則申込順とし、定員に達しましたら締め切らせていただきます。医療機関、職種等の偏りなどを配慮しまして、選定させていただく場合もございますので。ご了承ください。受講の可否につきましては、本申込フォームに入力いただいたメールアドレスにご連絡差し上げます。
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申込者 氏名
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入力例：南大阪 太郎
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入力例：みなみおおさか たろう
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入力例：40
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男性
女性
連絡先
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職場
自宅
郵便番号
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ハイフンなしでご入力ください。 入力例：5590012
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住所
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研修会の案内や研修終了後の修了証を送付しますので、送付して欲しい住所をご入力ください。
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電話番号
*
ハイフンなしでご入力ください。入力例：09012345678
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FAX番号
ハイフンなしでご入力ください。入力例：0612345678
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メールアドレス
*
研修会受講の可否や、ご案内をメールにてお送りしますので、申込後は、メールのチェックをお願い致します。入力例：minamiosaka@example.com
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所属施設名
*
入力例：社会医療法人 景岳会 南大阪病院
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診療科・所属部署
*
入力例1：泌尿器科 入力例2：看護部
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職種
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1つだけマークしてください。
医師
歯科医師
看護師
薬剤師
その他（具体的な職種を下記のその他にご記入下さい。）
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職種（その他）
職種でその他の欄に☑をされた方は、必ずご入力願います。入力例：理学療法士
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医籍登録番号
医師・歯科医師の方のみ、ご入力願います。
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e-learning 受講者ID
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e-learning 受講 パスワード
パスワードの入力は任意とします。 研修会最後のポストテストの際に必ずパスワードが必要となりますので、忘れないようにしてください。
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公開の可否
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研修終了後、厚生労働省HP及び大阪府HPでの氏名・所属・診療科等の公開
公開 可
公開 不可
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