KÊ KHAI THÔNG TIN Y TẾ PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DÀNH CHO CÁN BỘ, GIẢNG VIÊN, NGƯỜI LAO ĐỘNG CỦA TRƯỜNG

1. Họ và tên Thầy/Cô (ghi chữ hoa): *

2. Đơn vị công tác: *

3. Ngạch công tác: *

Giảng viên

Chuyên viên

Other:

4. Điện thoại liên lạc: *

5. Địa chỉ nơi cư trú tại TP. HCM: *

6. Tại thời điểm kê khai, địa phương nơi Thầy/Cô đang cư trú có quy định hạn chế nào vì dịch Covid-19 không? *

Có

Không

7. Nếu có, đó là quy định hạn chế nào?

Giãn cách xã hội

Cách ly cục bộ

Other:

Clear selection

8. Thầy/Cô có tiếp xúc với người nghi hoặc đã nhiễm SARS-Covi 2 trong 14 ngày gần đây không? *

Có

Không

9. Nếu có tiếp xúc với người nghi hoặc đã nhiễm Covid 19 thì Thầy/Cô thuộc F nào? *

Không tiếp xúc

10. Sau khi tiếp xúc đến nay, Thầy/Cô đã thực hiện các biện pháp gì để bảo vệ sức khỏe của mình:

11. Trong 14 ngày gần đây, Thầy/Cô có đến các địa điểm nào sau đây ở TP.HCM không? *

Anh ngữ KEY ENGLISH - 59 Nguyễn Bá Tuyển, phường 12, q. Tân Bình

Anh ngữ KEY ENGLISH - 285/24 CMT8, phường 12, quận 10

Phòng tập CITYGYM - 119 Phổ Quang, phường 9, quận Phú Nhuận

Quán Karaoke ICOOL - 120 Thành Thái, phường 12, quận 10

Quán ốc Phượng - 47 Công Chúa Ngọc Hân, phường 13, quận 11

Khu vực Highlands Coffee của TT thương mại Vạn Hạnh Mall (quận 10)

Trường Đại học Công nghệ TP.HCM (HUTECH)

Không đến những địa điểm trên

Required

12. Nếu có đến các địa điểm trên, Thầy/Cô đã thực hiện khai báo y tế tại địa phương ở TP. HCM và tuân thủ việc cách ly tại nhà đủ 14 ngày không?

Có

Không

Clear selection

13. Thầy/Cô đang có các dấu hiệu nào sau đây không? *

Sốt

Khó thở, tức ngực

Chảy mũi nước

Đau họng

Đau mỏi tay chân, thân mình

Không có các dấu hiệu trên

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Hộp Thư Điện Tử Đại Học Luật. Report Abuse

Forms