Опитувальник для дітей щодо порушення бінокулярного зору

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ВАЖЛИВО:

Опитувальник призначено для осіб віком до 13-ти років. Якщо вам 14 років або більше, перейдіть за покликанням до опитувальника для дорослих.
Для постановки остаточного діагнозу "Порушення бінокулярного зору" лише цього опитувальника недостатньо.

Зробіть, будь ласка, наступне:

Заповніть цей опитувальник разом з батьками і відправте його.
Офтальмологи медичного центру "Мегаоптика" проаналізують його і протягом 1-2 робочих днів зв'яжуться з вами щодо подальших кроків у вашому випадку.

Уся надана вами інформація використовується лише з метою надання вам необхідної медичної допомоги із дотриманням Закону України "Про захист персональних даних".

У випадку виникнення додаткових питань телефонуйте за номером: +38 067 67 68 104.

Відправляючи цей опитувальник ви надаєте дозвіл працівникам центру зору "Мегаоптика" опрацьовувати її.

Email *

Record my email address with my response

Симптоми.

Для кожного з наступних запитань позначте, будь ласка, відповідь, яка найкраще описує вашу ситуацію.

Якщо ви носите окуляри або контактні лінзи, відповідайте на запитання, припускаючи, що ви їх носите.

Дайте відповідь на кожне запитання.

Ніколи = Не траплялося жодного разу

Іноді = Рідше одного разу на тиждень

Часто = Щонайменше один раз на тиждень

Завжди = Щодня
*

Завжди

Часто

Інколи

Ніколи

1. Як часто ви відчуваєте головний біль чи біль в обличчі?

2. Чи болять ваші очі та/або чи з'являється біль під час руху очей?

3. Ви відчували біль у шиї, чи скутість шиї або ж біль у верхній частині спини?

4. У вас бувають болі в шлунку або нудота?

5. Чи буває у вас морська хвороба або заколисування?

6. Вас нудило в автокріслі, коли ви були маленькою дитиною?

7. Чи буває у вас біль у животі або нудота на гойдалках або каруселях?

8. Чи виникають у вас головні болі або болі в животі, коли ви їдете в машині?

9. Вам важко читати в машині?

10. Чи відчуваєте ви себе незграбним або некоординованим?

11. Під час ходьби ви наштовхуєтеся на людей, меблі або дверні пройоми?

12. Ви почуваєтеся кумедно чи відчуваєте запаморочення, коли нахиляєтесь і швидко встаєте?

13. Ви відчуваєте тривогу або нервозність?

14. У продуктових магазинах чи торгових центрах ви тримаєтеся поруч з мамою чи татом? (Чи відчуваєте ви дискомфорт у продуктових магазинах чи торгових центрах?)

15. Ви граєтеся наодинці чи з кількома іншими дітьми? (Чи граєтеся ви окремо від основної групи дітей?)

16. Чи важко вам читати, чи ви повільно читаєте?

17. Чи доводиться вам читати одне й те саме кілька разів, щоб дійсно зрозуміти про що йдеться у тексті?

18. Чи використовуєте ви палець, лінійку або аркуш паперу, щоб утримати увагу під час читання?

19. Ви пропускаєте рядки або втрачаєте місце під час читання?

20. Коли ви читаєте, чи здається вам, що літери рухаються, а слова наштовхуються одне на одне?

21. Ваші очі болять від яскравого світла?

22.Чи ви заплющуєте одне око, щоб краще бачити?

23. У вас виникають труднощі щоб спіймати м'яч або фрізбі?

24. Чи буває так, що ви бачите все одночасно (двоїння в очах)?

25. Вам важко дивитися 3-D фільми?

26. Коли ви читаєте або працюєте на комп'ютері, чи відчуваєте ви втому в очах або нечіткість зору?

27. Коли ви дивитеся на дошку в школі, чи втомлюються ваші очі, чи не затуманюється зір?