Анкета к марафону "Здоровый Малышарик"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше имя *
Ваша электронная почта *
Были ли Вы у меня на приеме? *
Возраст вашего ребенка *
Рост и вес ребенка *
Какие по счету роды? *
Способ родовспоможения? *
Какие заболевания перенесла мамочка во время беременности (потриместно)? *
Наблюдались ли у мамочки во время беременности токсикоз, головные боли, запоры, неоформленный стул, симптомы неблагополучия на коже, ногтях, волосах (сыпь, зуд, сухость, выпадение волос и др)? Опишите. *
Какие препараты, лекарственные средства принимала мамочка во время беременности (потриместно)? *
Был ли малыш приложен к груди сразу после рождения? *
Была ли применена антибиотикотерапия в роддоме и/или в первые три месяца жизни малыша? *
Симптомы, которые беспокоят малышарика в настоящий момент? *
Стул сколько раз в день , оформленный или нет? *
Аппетит. Сколько раз малыш ест, включая перекусы? *
Сколько и как спит малышарик? Опишите свои наблюдения. *
Есть ли у малышарика бледность, желтушность кожи, потливость или др.? Перечислите, если да *
Есть ли у малышарика родинки, пигментные пятна, гемангиомы и другие образования на коже? Перечислите, если да *
 Имеется ли подтвержденная аллергия у малышарика? Если да, то на что? Опишите. *
Имеется ли отягощенный  наследственный анамнез (хронические заболевания и патологии) у близких родственников малышарика (мама, папа, дедушки, бабушки)? *
 Было ли ГВ в первые 6 месяцев жизни малышарика? *
Если смесь использовалась, то какая именно?
Присутствует ли в настоящее время в рационе малыша смесь? *
Если да, то какая именно?
Перенес ли малыш ротавирус, норавирус? *
Перенес ли малыш кишечные инфекции? Какие и сколько раз? *
Укачивает ли малыша в автомобиле? *
Бывает ли у малыша рвота? Как часто? *
Употребляет ли малыш что-нибудь из перечисленного: молочные продукты, хлебобулочные изделия, крупы, макароны, магазинные сладости, полуфабрикаты, соки и другие сладкие напитки? *
Посещает ли малыш детский сад или школу? *
Все ли прививки малыш получил по возрасту? *
Опишите какие заболевания малыш перенес? Имеет ли он хронические проблемы со здоровьем? Поставлен ли диагноз врачом? Если да, то какой и в каком возрасте? *
Сколько курсов антибиотиков ребенок принимал, начиная с 6-месячного возраста? Какие именно? В каком возрасте? *
Принимает ли малыш гормональные или другие сильнодействующие препараты в настоящее время? *
Основной запрос, на котором Вы бы хотели бы сфокусироваться на марафоне? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms