米屋のジャンボ宝くじアンケート
アンケートに最後まで答えると、次回注文時にプレゼントがもらえる「合言葉」をGETできます!
最後まで回答お願いいたします!(2月29日まで利用可・おひとり様1回まで)
回答時間:3分程度
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前を入力してください(フルネームでお願いします) *
お住まいの都道府県を選択してください *
いつも注文されている方の年代を選択してください *
(注文者名とお届け先が異なる場合は、ご注文者様の情報を入力してください)
いつも注文されている方の性別を選択してください *
(注文者名とお届け先が異なる場合は、ご注文者様の情報を入力してください)
いつもご注文いただいいている商品名を選択してください。(複数選択可) *
Required
ご家庭用で利用されている場合、同居されている方を選択してください(該当する方をすべて選択してください) *
Required
福井の米屋で購入をし始めて、どれくらい経ちますか?
*
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy