Signature du patient / Patient signature *
Je soussigné(e) déclare avoir répondu aux questions de ce formulaire au meilleur de ma connaissance et je dégage entièrement de toute la responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage ou incident qui pourrait resulter du traitement. / I hereby declare having answered the questions in this form to the best of my knowledge and relieve responsibility from the clinic, it’s owners and operational staff for any damage or incident that may result from the treatment.
