にかほ市ワーケーション事業実施支援補助金交付申請書兼実施計画書

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

にかほ市ワーケーション事業実施支援補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。

※資料として、①～③をshoukou@city.nikaho.lg.jpへ提出します。

①同一事業者で複数人分の申請をする場合は、参加者の一覧表

②参加者全員の身分を証明する書類の写し（社員証、労働契約書、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書など）

③事業者の事業の概要がわかるパンフレットなど

次の補助要件にすべて該当することを誓約します。

※各項目にチェックを入れてください。

現の事業を営んでから１年以上の活動実績があります。

企業等から宿泊費及び交通費の支給を受けていません。（企業の福利厚生の一環として社内規定に基づき支給されている場合を除く。支給を受けている場合は、申請金額から支給分が差し引かれていること。）

国・都道府県その他の公的機関から同種の補助金等を重複して交付を受けていません。

風俗営業法等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条で定める「風俗営業」及び「性風俗関連特殊営業」に該当する事業（ただし、同法第２条第１号及び第２号において、市長が必要と認めるものについてはこの限りでない。）、または公序良俗に反する事業を営むものではありません。

にかほ市暴力団排除条例（平成24年にかほ市条例第５号）第２条第１項に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員ではありません。

Required

参加者（複数の場合は代表者）のメールアドレス *

参加者（複数の場合は代表者）の電話番号 *

参加者（複数の場合は代表者）の職氏名 *

参加者（複数の場合は代表者）の住所 *

事業者名（法人名または個人事業主名） *

実施目的 *

滞在中に参加するワーケーションのプログラムを選択。「その他」の場合は詳細を記入。

地域交流型ワーケーション

親子で楽しむ実践教育型ワーケーション

地域課題解決を目的とした課題解決型ワーケーション

Other:

Required

実施期間

例【令和４年４月１日から令和４年４月３日、３日間】

今回の滞在中のスケジュール

例【4月1日13時～17時　わくばにかほコワーキングスペース、書類作成、メール等事務

4月2日8時～17時　親子で農業体験 in 前川　参加

4月3日10時～12時　わくばにかほコワーキングスペース、Zoomミーティング】

補助金の交付が決定した場合、事業終了後の実績報告で、ワーケーションの状況（労働状況、休暇状況）が分かる写真を提出することに同意している *

はい

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy