Inschrijving kinderen zomer 2022 Pelt
Via dit formulier kan u uw kind inschrijven voor speelplein de Puzzel Pelt tijdens de zomervakantie 2022.
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een kopie van uw inschrijving. Uw kind komt eerst op de wachtlijst terecht. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, ontvangt u later  via mail een definitieve bevestiging van uw inschrijving.

Bij vragen kan u terecht op tel.nr. 0492/228492.


登录 Google 即可保存进度。了解详情
电子邮件地址 *
Familienaam van uw kind *
Voornaam van uw kind *
Geboortedatum van uw kind *
年
/
月
/
日
Rijksregisternummer van uw kind *
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
ma 11 juli
di 12 juli
wo 13 juli
do 14 juli
vr 15 juli
ma 18 juli
di 19 juli
wo 20 juli
do 21 juli
vr 22 juli
ma 25 juli
di 26 juli
wo 27 juli
do 28 juli
vr 29 juli
ma 1 aug
di 2 aug
wo 3 aug
do 4 aug
vr 5 aug
清除所选内容
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de begeleiding tijdens het speelplein, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werkingen van Autisme Leeft of het zoeken van vrijwilligers (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) of om beeldmateriaal in een gesloten (Facebook)groep op te nemen.  GEEF TOESTEMMING VOOR WAT VOOR JOU KAN OF GEEF HELEMAAL GEEN TOESTEMMING. *
Akkoord
Niet akkoord
Digitaal zoals website, Facebookpagina, Instragram of digitale nieuwsbrief van Autisme Leeft
Gedrukt materiaal zoals brochures, affiches, ander promotiemateriaal
de gesloten Facebookpagina of gedeelde fotolink op Google binnen de speelpleingroepein
ik geef voor geen enkel medium toestemming
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking lichte koorts- en pijnmedicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Telefoonnummer thuis
Familienaam ouder 1 (meestal mama) *
Voornaam ouder 1 (meestal mama) *
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Familienaam ouder 2 (meestal papa)
Voornaam ouder 2 (meestal papa)
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Staatnaam + huisnummer *
Postcode *
Gemeente/stad *
Ik schrijf mijn kind in omwille van de volgende reden: (vb. ik moet werken, ik heb geen andere opvang, mijn kind heeft nood aan een gekende structuur, ik heb als ouder nood aan een rustmoment, ... ) *
您回复的副本将通过电子邮件发送到您提供的地址。
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
reCAPTCHA
隐私权条款
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单