JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Aanvraag huur Medela Symphony kolfapparaat
Vul je gegevens hieronder in en we nemen snel contact met je op om alles in orde te brengen.
OPGELET:
de huurkolf moet je ophalen in onze apotheek in Aarschot. Huurkolven worden niet opgestuurd.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam + familienaam:
*
Your answer
Kies je maat van PersonalFit borstschilden
Bij de huurkolf dien je een
dubbele afkolfset
aan te schaffen. De afkolfset bevat alles wat je nodig hebt om moedermelk af te kolven met de Symphony borstkolf, inclusief 2 flessen voor elk 150 ml moedermelk en 2 PersonalFit borstschilden voor maximaal comfort.
De juiste borstschildmaat levert een essentiële bijdrage aan een optimale melkstroom tijdens het kolven. Volg de instructies in
de te downloaden maatwijzer (klik hier)
of in de animatie hierboven om de juiste maat borstschild te vinden.
Welke maat van afkolfset had je graag besteld?
*
Dubbelzijdige afkolfset S
Dubbelzijdige afkolfset M
Dubbelzijdige afkolfset L
Vanaf wanneer zou je het kolfapparaat nodig hebben?
*
MM
/
DD
/
YYYY
GSM of telefoonnummer:
*
Your answer
Straat + huisnummer:
*
Your answer
Postcode + Gemeente:
*
Your answer
Andere vragen of opmerkingen:
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
