2022年11月2日(水)健康相談ひろば(乳幼児の計測&子育て相談)参加申込フォーム
健康相談ひろば(乳幼児の計測&子育て相談)は、
新型コロナウィルス感染予防対策のため、
1回あたりの参加者数を10組(保護者1名とお子様)に制限し、
事前申込制としています。
参加をご希望の方は下記の内容をご入力の上、お申込みください。

※先着順となります。
※申込状況の確認に時間を要するため、 
 定員の10組20名に達した後も受付が継続されることがあります。
※お申込いただいた方には、1週間以内にメールをお送りし、 
 参加の可否をご連絡いたします。
※なお、お教えいただいた個人情報については、 
 ご参加の可否の連絡および急な変更の場合の連絡のみに使用し、 
 その他の目的では使用しません。
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1.申込代表者のお名前(フルネーム)* *
2.同伴者の人数(乳幼児の方) *
3.同伴者(乳幼児の方)の月齢ないし年齢 *
4.同伴者の人数(大人の方)※原則として、乳幼児1人に対して、大人1人までのご参加とさせていただきます。 *
5.連絡先メールアドレス(ご参加の可否についてご連絡をさせていただきます。ドメイン指定受信をしている方は【mukogawa-u.ac.jp】を登録して下さい。)* *
5.連絡先電話番号(急な変更等があった場合にご連絡をさせていただきます。)* *
6.自転車での来場の有無(自転車でお越しになる方には、駐輪場所についてのご案内を連絡先メールアドレス宛にお送りします。) *
6.お問い合わせ等がございましたら、ご記入ください。
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