ECOS™ SONIC サンプル申込みフォーム
サンプルを希望される方は、必要事項をご入力のうえ送信をお願いいたします。
また、下記の注意事項をご確認いただき、同意の上でお申し込みください。

＜注意事項＞
＊ご評価結果は、2ヶ月以内にサンプルに同封のアンケートにご回答ください。
＊サンプルは、1研究室・1グループに1回のみのご提供とさせていただきます。
＊サンプルは、100 µl×2本（Code No.318-09071）をお届けします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
*
お名前 *
ふりがな *
所属（大学・企業名） *
部署名／学部、学科、研究室名 *
ご職位
メールアドレス *
TEL *
販売代理店 *
サンプルは、富士フイルム和光純薬㈱の代理店・特約店からお届けします。販売代理店は、下記URLからご覧いただけます。http://ffwk.fujifilm.co.jp/partners/japan/index.html
販売代理店の営業ご担当者様
弊社からのご案内について *
ニッポンジーンでは各種キャンペーンや新製品情報をメールマガジンで配信しています。配信を希望されますか。
情報の取扱いについて
このフォームで得られた個人情報は、サンプル発送のために使用いたします。
ご使用状況について、ご記入頂いた連絡先に弊社より連絡を差し上げることがございます。また、ニッポンジーン製品の販売元の富士フイルム和光純薬㈱並びに同販売代理店からの事務連絡にも使用させて頂く場合がございます。
セキュリティについて
ご入力頂いた情報はSSL暗号通信によって送信されます。
お申し込み後、自動返信にて申込完了メールを送信致します。
自動返信メールが届かない場合は、ご面倒をお掛けいたしますが弊社「学術営業課」までご連絡下さい。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms