Kwestionariusz oceny jakości życia
Ocena jakości życia pacjentów przed i po przeszczepie serca.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Jesteś..? *
2. Ile masz lat? *
3. Ile ważysz? *
4. Jaki jest Twój wzrost? *
5. Jesteś osobą..? *
6. Choroba z którą się zmagasz to:
7. Czy od momentu zdiagnozowania chorób układu krążenia byłeś hospitalizowany? Jak długo? *
8. Czy przed przeszczepem korzystałeś z jakiekolwiek formy mechanicznego wspomagania krążenia? Jeśli tak to z jakiej i jak długo? np: IABP, ELVAD, ECMO *
9. Czy masz wsparcie w swojej rodzinie i przyjaciołach? *
10. Generalnie możesz powiedzieć, że stan twojego zdrowia jest: *
11. Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku? *
12. Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonania? Jeżeli tak, to jak bardzo? *
Bardzo ograniczona
Troche ograniczona
Nie ograniczona wcale
czynności wymagające energii, takie jak: bieganie, podnoszenie ciężarów, uczestniczenie w sportach wymagających dużego zaangażowania
Wiersz 2czynności o umiarkowanej trudności, takie jak: przesuwanie stołu, odkurzanie, gra w kręgle lub golfa
podnoszenie lub dźwiganie zakupów
pokonywanie kilku pięter schodów
pokonywanie jednego piętra schodów
schylanie się lub przyklękanie
spacer dłuższy niż 1 km
spacer ok. 500 m
spacer ok. 100 m
kąpiel lub ubieranie się
13. Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały: *
Tak
Nie
konieczność skrócenia czasu pracy lub innych czynności
gorsze samopoczucie niż oczekiwałeś(-aś)
ograniczenie w rodzaju pracy lub innych czynności
wystąpienie utrudnień w wykonywanej pracy lub innych czynności
14. Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś(-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)? *
Tak
Nie
skrócenie czasu wykonywanej pracy lub innej aktywności
osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwałbyś(-abyś)
niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak staranie jak zwykle
15. Czy w ciągu ostatniego miesiąca twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami? *
16. Ile razy odczuwałeś(-aś) ból w ciągu ostatniego miesiąca? *
17. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)? *
18. Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca? *
Cały czas
Dużo czasu
Mało czasu
Większość czasu
Jakiś czas
wcale
a) byłeś(-aś) pełen(-na) animuszu
b) byłeś(-aś) bardzo zdenerwowany
Wiersz 3c) czułeś(-aś) się nic nie wart(-a) i nic nie było w stanie cię pocieszyć
d) byłeś(-aś) wyciszony(-a) i spokojny(-a)
e) byłeś(-aś) pełen(-na) energii
f) byłeś(-aś) załamany(-a) i smutny(-a)
g) czułeś(-aś) się zmarnowany(-a)
h) byłeś(-aś) szczęśliwy(-a)
i) byłeś(-aś) zmęczony(-a)
19. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)? *
20. Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według Ciebie poniższe stwierdzenia? *
Szczególnie prawdziwe
Czasami prawdziwe
Nie wiem
Czasami fałszywe
Szczególnie fałszywe
a) uważam, że stan mojego zdrowia jest lepszy niż innych osób, które znam
b) jestem zdrowszy od innych osób, które znam
c) przypuszczam, że stan mojego zdrowia ulegnie pogorszeniu
d) stan mojego zdrowia jest doskonały
21. Czy z perspektywy czasu uważasz, że zgoda na przeszczep serca była słuszną decyzją? Dlaczego? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms