Formularz nr 104 e-rejestracji na badania medycyny pracy
Umów się na badania medycyny pracy on-line: szybko i wygodnie. Skorzystaj z poniższego formularza.
Wszystkie badania wykonywane są na podstawie oryginału skierowania z zakładu pracy, który należy mieć ze sobą w dniu wykonywania badań.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Po wypełnieniu formularza, nasz pracownik Telefonicznego Biura Obsługi Pacjentów, skontaktuje się z Panią/Panem w celu umówienia dokładnego terminu konsultacji i ewentualnych dodatkowych badań.
Po wypełnieniu formularza, nasz pracownik Telefonicznego Biura Obsługi Pacjentów, skontaktuje się z Panią/Panem w celu umówienia dokładnego terminu konsultacji i ewentualnych dodatkowych badań.
Zasady przetwarzania danych osobowych dostępne są na stronie www.cmradzymin.pl
Rodzaj badania *
Imię i nazwisko *
PESEL *
Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ulica i nr domu) *
Telefon kontaktowy *
Nazwa firmy *
Czy firma która kieruje Panią/Pana na badanie Medycyny Pracy ma podpisaną umowę z naszym Centrum Medycznym? *
Stanowisko pracy - zgodne z tym co jest napisane na skierowaniu *
Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach– należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia* 1) Czynniki fizyczne; 2) Pyły; 3) Czynniki chemiczne; 4) Czynniki biologiczne; 5) Inne czynniki, w tym niebezpieczne; *
Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik kierowanie pojazdem kat. B ? *
Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik kierowanie pojazdem kat. C-E? *
Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik obsługa maszyn w ruchu (np. wózki widłowe, suwnice)? *
Jeżeli TAK to do kiedy Pan/Pani ma ważne psychotesty? (proszę wpisać dokładną datę do kiedy ważne jest badanie)
Preferowany termin/terminy badań *
Required
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych Zleceniobiorcy środkami komunikacji elektronicznej (e-mail) zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U.2019.123 z późn. zm.) *
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, z tym że podanie danych osobowych stanowi warunek umożliwiający prawidłową e-rejestrację do Poradni Medycyny Pracy. Nie podanie danych wymaganych w formularzu e-rejestracji skutkować będzie wadliwością e-rejestracji i odmową jego przyjęcia. Formularz będzie przetwarzany przez czas niezbędny do przeprowadzenia sprawnej rejestracji do Poradni.
Wypełnienie pozycji wymaganych związane jest z prawidłową rejestracją na konsultacje do lekarza Medycyny Pracy
Poradnia Medycyny Pracy
Centrum Medyczne im. Bitwy Warszawskiej 1920 r.  w Radzyminie - Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms